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由于抗生素的廣泛應用，臨床支持療法的進(jìn)步，使危重病人的生命得以延長(cháng)，真菌感染在外科感染中曰漸增多。臨床漏診、誤診者多，尤其是深部真菌感染，多數在尸檢時(shí)才發(fā)現，國內外的實(shí)例甚多，值得引起外科醫生重視。

病因和發(fā)病機制

真菌廣泛分布于自然界，種類(lèi)多，但能引起人類(lèi)致病者只十幾種，在外科感染中，念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌這幾種應特加注意。

真菌通常存在于正常人的口腔、呼吸道、腸道及**，是較典型的條件致病菌。致傷的因素或條件可歸納為下面幾點(diǎn)：

①抗生素大量、持續應用下導致的微生態(tài)失衡（菌群失調）；

②基礎疾病重，加上免疫抑制藥、激素的應用；

③長(cháng)期留置靜脈導管，特別是應用靜脈高價(jià)營(yíng)養者。

危重的外科病人常具備上述的幾種條件，如不加警惕，發(fā)生率高，病死率也高。真菌的致病主要不在于其毒力，往往由于其菌量。抗生素特別是廣譜抗生素應用后，人體常駐菌群的變化是很明顯的，已有許多實(shí)驗研究證明，特別是腸道菌群的變化，其中對一般抗生素均不敏感的念珠菌，過(guò)度增長(cháng)的現象尤為突出，加上外科病人的休克、手術(shù)、細菌性感染等應激性損害，腸黏膜屏障的損害比較常見(jiàn)，念珠菌經(jīng)腸道侵人，并播散全身的概率很髙。

第三軍醫大學(xué)燒傷研究所對大鼠，以熒光素標記腸道白色念珠菌進(jìn)行體內示蹤，一再證明白色念珠菌可經(jīng)腸黏膜、腸淋巴結，播散至肝、脾、肺、腎，并從尿液中檢出。

美國學(xué)者創(chuàng )用磺胺嘧啶銀外用于深度燒傷創(chuàng )面，顯然減少了細菌的侵人性感染（創(chuàng )面膿毒癥），但近年來(lái)已發(fā)現，創(chuàng )面曲霉菌、毛霉菌的感染呈10倍增加。這類(lèi)真菌本來(lái)廣泛分布于空氣中，但在創(chuàng )面細菌被控制，真菌可在無(wú)抗衡的情況下過(guò)度生長(cháng)，加以該菌對壞死組織有特殊嗜好，并有嗜血管性，很易侵蝕血管，導致急劇的進(jìn)行性壞死，成為燒傷臨床“談虎色變”的病原菌。從而可看到許多外科疾患不能過(guò)分依賴(lài)抗生素控制感染，抗生素只可短期應用，盡快進(jìn)行外科手術(shù)清除壞死組織、引流與解除梗阻。真菌感染經(jīng)常以二重感染的形式出現，除非不慎靜脈輸入真菌污染的液體，多數發(fā)生在病程較長(cháng)的病人。廣泛播散的真菌性感染，在尸檢中可出現腦、肺、心、腎等多處的壞死灶。

臨床表現

深部念珠菌病多繼發(fā)于細菌感染之后，或者與細菌感染混合存在，所以臨床表現有不易區別之處，也是漏診、誤診的電要原因。但在念珠菌為主的感染病人，仍有一些特點(diǎn)：總的病情發(fā)展不如細菌性感染之急劇，病程比較遷延，神志時(shí)清時(shí)不淸；對抗生素治療反應不佳；口腔、咽部、**出現“鵝口瘡”、**炎或潰瘍，口腔潰瘍時(shí)進(jìn)食易嗆或吞咽困難；體溫偏高，心律、呼吸增快者多；腸道菌群失調時(shí)，可能出現腹瀉，有潰瘍者還可能有黑糞。創(chuàng )面曲霉菌、毛霉菌感染者，先出現镩斑，繼而出現凹陷性壞死，并迅速向深部發(fā)展。

診斷

深部念珠菌病的診斷，致病因素是一重要依據。血培養很難捕捉到該菌。第三軍醫大學(xué)燒傷研究所初遇一例全身播散性念珠菌感染的燒傷病人，尸檢時(shí)發(fā)現腦、肺、肝、腎遍布念珠菌壞死灶，但生前每天進(jìn)行血培養達28次，未有一次陽(yáng)性。較有意義的檢測，是尿液離心后顯微鏡下出現數量多的酵母樣菌。曾對160只大鼠制備燒傷腸源性白色念珠菌感染的模型，對比了血培養和尿液直接鏡檢的結果，標記菌的檢出率，血培養只8%，尿直接鏡檢的檢出率為40%。尿液鏡檢出現較多的酵母樣菌時(shí)，勿認為只是污染而輕易放過(guò)，往往是深部感染的警示。對局部曲每菌、毛霉菌感染的診斷，一般細菌培養基并不適合真菌生長(cháng)，特別是在混合有細菌感染時(shí)，培養平皿上總是遍布細菌而掩蓋真菌。鑒于此類(lèi)真菌有嗜組織的特點(diǎn)，曾將38份疑有曲霉菌感染的組織，剪下絲狀的組織條，接種于特殊培養基（沙保培養基），滴人微量抑制細菌的丁米卡星（KKVg/ml)，并與普通培養蕋孵育對照，結果：普通培養基的檢出率只8%，而組織條真菌培養法的檢出率為61%。美國丹佛大學(xué)也有類(lèi)似報道。組織活檢更可確診，但要采用特殊染色，如革蘭染色或過(guò)碘酸希夫（PAS)染色，否則組織內的菌絲、芽孢易被漏診。

治療

真菌感染的治療要根據病因。如因抗生素應用引起的菌群失調（或稱(chēng)菌交替癥），首要的是停用或調整抗生素；如因靜脈導管引起的，拔除導管是第一措施。至于抗真菌藥，口服的制霉菌素只能抑制胃腸道的真菌，不能吸收，對深部真菌無(wú)效。對深部真菌證明有效者是兩性霉素可靜脈滴注，但腎、肝毒性大，反應也較重，如寒戰、高熱等。需小劑量試用，逐步增加至50mg/d，稀釋于500ml的5%葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐溶液內，避光情況下，緩慢滴注一般為5小時(shí)，可避免強烈反應。氟胞嘧啶曾因毒性低，且可口服而被介紹應用，但療效顯然不如前者。一度曾介紹克霉唑，可口服，部分吸收，但療效不顯，只能局部外用。近年來(lái)問(wèn)世的氟康唑，是新的三唑類(lèi)抗真菌藥，從藥動(dòng)學(xué)看，有其優(yōu)點(diǎn)，因蛋白結合率低，穿透組織力強（可通過(guò)血-腦屏障），在體內不代謝，能以原型從尿中排出，對深部念珠菌、隱球菌感染有效，毒性較兩性霉素B輕，被稱(chēng)為第三代的抗真菌藥。但所謂毒性輕，是相對而言，仍應注意肝、腎功能的檢查，靜脈滴注時(shí)仍應稀釋至500ml，緩慢滴人。用量首劑400mg，隨后每天200？400mg，根據臨床反應，逐步減量至停藥。創(chuàng )面曲霉菌、毛霉菌感染，一旦侵入組織，易侵犯血管，進(jìn)行性組織壞死發(fā)展急劇，在外科是個(gè)急癥，需緊急廣泛清創(chuàng )，如壞死范圍廣泛，要考慮截肢以挽救生命，同時(shí)全身應用兩性霉索B。

預防

基礎疾病重、免疫功能低下者，應特別重視抗生素的合理應用。應用抗生素超過(guò)1周者，應主動(dòng)給予預防性抗真菌藥或口服生態(tài)制劑，靜脈留置導管者，除注意局部消毒、防污染外，3-5天應拔管交換部位。