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老年患者的便秘問(wèn)題，看似小事，應對處理上一定要慎重。
話(huà)題一
@南京-安瀾：
我們這里經(jīng)常接診到老年便秘病人，病人和家屬一來(lái)就說(shuō)：“醫生，快給灌腸吧，便秘，解不出大便，都10多天了！”想問(wèn)下老師，在口服藥無(wú)效的情況下，你們對便秘老年患者怎么通便呢？
話(huà)題二
@陽(yáng)陽(yáng)：
我們這里是社區綜合醫院，門(mén)急診老是有用輪椅推來(lái)的老年便秘患者，家屬一來(lái)就強烈要求醫生給病人灌腸.，還說(shuō)不就灌個(gè)腸嗎？啰嗦什么？快點(diǎn)灌吧！之前，有一個(gè)住院的老年內科病人，因便秘灌腸，灌腸后用力排便猝死，造成醫患**，最后賠錢(qián)了事。
現在看到老年便秘的病人，都有些害怕了！
點(diǎn)評
這是基層醫院的醫護人員經(jīng)常會(huì )遇到的常見(jiàn)問(wèn)題。為老年病人解除便秘的痛苦，大家的第一想法，就是給患者用肥皂水灌腸，以盡快解除便秘。但有的老年病人因為心臟問(wèn)題，在灌腸后排便時(shí)，容易發(fā)生猝死，由此引發(fā)醫患**。醫患雙方各說(shuō)各的理。醫院說(shuō)是患者排便時(shí)用力，誘發(fā)心源性猝死，患方非要一口咬定，是醫護人員給灌腸“灌死”的，所以，為老年患者通便，解除便秘，沒(méi)有這么簡(jiǎn)單，具體操作起來(lái)，一定要謹慎行事。
接診到老年便秘患者，首要的處理是什么？
臨床評估

便秘，屬于異常排便的范疇。醫護人員接診到這類(lèi)患者，首先要進(jìn)行異常排便的臨床評估。主要是問(wèn)診，詳細詢(xún)問(wèn)、聽(tīng)取患者或/家屬的主訴，輔以臨床體檢，以判斷患者是屬于異常排便的哪一種，是便秘還是糞便嵌塞，二者的臨床應對處理，是不一樣的。

便秘與糞便嵌塞如何進(jìn)行臨床評估？
1、便秘
便秘指正常的排便形態(tài)改變，排便次數減少，排出過(guò)干過(guò)硬的糞便，且排便不暢、困難。
原因：某些器質(zhì)性病變；排便習慣不良；中樞神經(jīng)系統功能障礙；排便時(shí)間或活動(dòng)受限制；強烈的情緒反應；各類(lèi)直腸**手術(shù)；某些藥物的不合理使用；飲食結構不合理，飲水量不足；濫用緩瀉劑、栓劑、灌腸；長(cháng)期臥床或活動(dòng)減少等，以上原因均可抑制腸道功能而導致便秘。
癥狀體征：腹脹、腹痛、食欲不佳、消化不良、乏力、舌苔變厚、頭痛等。便秘者糞便干硬，觸診腹部較硬實(shí)且緊張，有時(shí)可觸及包塊，肛診可觸及糞塊。
2、糞便嵌塞

指糞便持久滯留堆積在直腸內，堅硬不能排出。常發(fā)生于慢性便秘的患者。

原因：便秘未能及時(shí)解除，糞便滯留在直腸內，水分被持續吸收而乙狀結腸排下的糞便又不斷加入，最終使糞塊變得又大又硬不能排出，發(fā)生糞便嵌塞。

癥狀體征：患者有排便沖動(dòng)，腹部脹痛，直腸**疼痛，**處有少量液化的糞便滲出，但不能排出糞便。

便秘患者如何應對處置？
1、提供適當的排便環(huán)境
為患者提供單獨隱蔽的環(huán)境及充裕的排便時(shí)間。如拉上圍簾或屏風(fēng)遮擋，避開(kāi)其他人，選擇合適的時(shí)間，以消除緊張情緒，保持心情舒暢，利于排便。
2、選取適宜的排便姿勢
床上使用便盆時(shí)，除非有特別禁忌，最好采取坐姿或抬高床頭，利用重力作用增加腹內壓促進(jìn)排便。病情允許時(shí)讓患者下床上廁所排便。對手術(shù)患者，在手術(shù)前應有計劃地訓練其在床上使用便盆。
3、腹部環(huán)形**
排便時(shí)用手沿結腸解剖位置自右向左環(huán)形**，可促使降結腸的內容物向下移動(dòng)，并可增加腹內壓，促進(jìn)排便。指端輕壓**后端也可促進(jìn)排便。
4、給予口服緩瀉藥物
緩瀉劑可使糞便中的水分含量增加，加快腸蠕動(dòng)，加速腸內容物的運行，而起到導瀉的作用。但使用緩瀉劑時(shí)，應根據患者的特點(diǎn)及病情，加以遴選。對于老年人，應選擇作用緩和的瀉劑，慢性便秘的患者可選用蓖麻油、番瀉葉、果導、大黃等接觸性瀉劑。
5、使用簡(jiǎn)易通便劑
常用的有開(kāi)塞露、甘油栓等。其作用機制是軟化糞便，潤滑腸壁，**腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。
6、以上方法均無(wú)效者，灌腸。
7、健康教育
幫助患者及家屬正確認識維持正常排便習慣的意義和獲得有關(guān)排便的知識。
8、幫助患者重建正常的排便習慣
指導患者選擇適合自身排便的時(shí)間，理想的排便時(shí)間是進(jìn)食后（早餐后）效果較好，因進(jìn)食**腸道蠕動(dòng)而引起排便反射，每天固定的時(shí)間排便，并堅持下去，不隨意使用緩瀉劑及灌腸等方法。
9、合理安排飲食
多攝取可促進(jìn)排便的飲食。如多食蔬菜、水果、粗糧等膳食纖維高的食物；餐前提供開(kāi)水等熱飲，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，**排便反射；多飲水，病情允許時(shí)每日液體攝入量應不少于2000ml；適當食用油脂類(lèi)的食物。
10、鼓勵患者適當運動(dòng)

按個(gè)人需要擬訂規律的活動(dòng)計劃，并協(xié)助患者進(jìn)行運動(dòng)，如散步、健身操、太極拳等。臥床患者可進(jìn)行床上活動(dòng)。此外，還應指導患者進(jìn)行增強腹肌和盆底肌的運動(dòng)，以增加腸蠕動(dòng)和肌張力，促進(jìn)排便。

糞便嵌塞患者如何處置？

1.早期可使用栓劑、口服緩瀉劑來(lái)潤滑通便。
2.必要時(shí)先行油類(lèi)保留灌腸，2-3小時(shí)后再做清潔灌腸。
3.人工取便，清潔灌腸無(wú)效后，可采取這種方式。
如何進(jìn)行人工取便？
操作方法：
術(shù)者戴手套，將涂潤滑劑的食指慢慢插入患者直腸內，觸到硬物時(shí)注意大小、硬度，然后機械破碎糞塊，一點(diǎn)一點(diǎn)地取出。
注意事項：
1.注意動(dòng)作輕柔，避免損傷直腸黏膜。
2.用人工取便易**迷走神經(jīng)，故心臟病、脊椎受損者須慎重使用。
3.操作中如患者出現心悸、頭昏時(shí)須立刻停止。

4.向患者及家屬做有關(guān)排便的健康宣教。

為什么使用緩瀉劑反而容易造成慢性便秘？
使用緩瀉劑可暫時(shí)解除便秘，但長(cháng)期使用或濫用，又常成為慢性便秘的主要原因。其機制是服用緩瀉劑后結腸內容物被徹底排空，隨后幾天，無(wú)足量糞便**不能正常排便，沒(méi)有排便又再次使用緩瀉劑，如此反復，其結果使結腸的正常排便反射失去作用，反射減少造成結腸擴張遲緩，這樣結腸就只對緩瀉劑、栓劑、灌腸等強烈**作出反應，產(chǎn)生對緩瀉劑的生理依賴(lài)，失去正常排便的功能，導致慢性便秘。
老年患者最常采用的灌腸方法是什么？
由于老年人的生理特點(diǎn)，加上患者安全問(wèn)題，現在臨床上更多的為老年患者灌腸采取的是小量不保留灌腸。
常用灌腸液：
“1、2、3”溶液（50%硫酸鎂30ml、甘油60ml、溫開(kāi)水90ml）；甘油50ml加等量溫開(kāi)水；開(kāi)塞露3-4支+生理鹽水100ml；各種植物油120-180ml。
溫度：溶液溫度為38°C。
深度：肛管插入為7-10cm。

操作要點(diǎn)：注入速度不得過(guò)快過(guò)猛，以免**腸黏膜，引起排便反射。如用小容量灌腸筒，液面距**不能超過(guò)30cm，壓力宜低。注意觀(guān)察患者反應。操作后囑患者盡量保留10-20分鐘，充分軟化糞便，利于排便。對不能下床者，給予便盆。

老年患者灌腸如何規避風(fēng)險？

1.做好評估，詢(xún)問(wèn)患者病史，測量生命體征。
2.心肺功能評估，60歲以上，建議常規做心電圖檢查。
3.簽署老年灌腸操作知情同意書(shū)，告知操作時(shí)的風(fēng)險，并讓患者家屬簽字。
4.操作過(guò)程中嚴密觀(guān)察，患者出現心悸等異常情況，立即停止操作。
5.操作時(shí)動(dòng)作輕柔。

6.進(jìn)行健康教育，灌腸后排便時(shí)，不要用力排便，心肺功能差者，安排床上排便，并嚴密觀(guān)察。

參考文獻
[1]基礎護理學(xué)/李小寒等主編.-5版.-北京：人民衛生出版社，2012.8.

作者：zmdzfx
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