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隨著(zhù)危重病醫學(xué)與營(yíng)養支持的發(fā)展,大量臨床資料證明了在許多嚴重疾病狀態(tài)下,機體的營(yíng)養狀態(tài)影響著(zhù)疾病的轉歸,而且營(yíng)養支持治療已成為危重病醫學(xué)的一個(gè)重要組成部分。然而不恰當的營(yíng)養支持,特別是胃腸外營(yíng)養支持也同樣會(huì )導致一些嚴重的并發(fā)癥,甚至死亡。代謝支持的提出是基于對嚴重應激下代謝亢進(jìn)及其有別于饑餓性代謝反應的認識,在危重病人的具體應用中發(fā)展起來(lái)的。一般講,臨床應用中應掌握如下原則:
(1)合理供給能量,避免過(guò)度營(yíng)養:對危重病人來(lái)講,營(yíng)養支持的目的是維持營(yíng)養狀態(tài)及臟器結構與功能完整。過(guò)高的能量供給將給病人帶來(lái)氧耗增加,呼吸及肝臟負擔加重,血糖過(guò)高以及抑制免疫功能等危害,而且過(guò)高的血糖可能加重應激程度。就危重病人而言,恰當的提供機體實(shí)際能量需要十分重要。根據近年來(lái)的研究,尤其是通過(guò)間接能量測定儀的實(shí)際測定,多數學(xué)者推薦嚴重創(chuàng )傷、感染后的外科危重病人,總能量消耗(TEE)可按高出實(shí)際測得的REE(MEE)10%~30%供給,如按HB公式計十算BEE在此基礎上增加10%~20%,或按105~146.0kJ(kg·d),或25~35kcal/(kg:d)提供每日非蛋白質(zhì)熱量。
(2)非蛋白質(zhì)熱量由碳水化合物與脂肪雙能源供給,以減少由于葡萄糖作為單一能源所造成的高血糖、代酸、淤膽、脂肪肝等并發(fā)癥。一般講葡萄糖供給量3~4mg/(kg·d),最好低于5mg/(kg:d)。紅細胞、白細胞和中樞神經(jīng)系統依靠葡萄糖提供能量,故每日最低葡萄糖需要量為10g。
脂肪提供20%~40%的非蛋白質(zhì)熱量以減少由于葡萄糖負荷過(guò)多造成的并發(fā)癥以及補充必需脂肪酸。按1~1.5g.kg1/d補充脂肪一般不會(huì )導致脂肪負荷過(guò)剩及脂代謝障礙。有研究表明:感染時(shí)脂肪的氧化率受到影響,但廓清率直至晚期尚屬正常,因此,在脂肪應用中,強調緩慢滴注及密切監測血脂與呼吸商的情況,以確保脂肪有效的利用與清除
3)降低熱氮比:應激狀態(tài)下的高代謝狀態(tài),或合并有大量消化液丟失、創(chuàng )面與體腔滲液等使蛋白質(zhì)大量分解或丟失,加之創(chuàng )傷愈合的需要等,使危重病人對蛋白質(zhì)的需要增加。每日需要1.5~2.5g/(kg"d),熱氮比降至100kcal:lgN。鑒于應激后蛋白質(zhì)代謝的特點(diǎn),在氮源的供給上,可補充高支鏈復方氨基酸液(30%~45%BCAA)以減少肌肉蛋白質(zhì)分解及改善其合成。另外,在肝功能障礙時(shí)有助于調整BCAA/AAA比例,減少代謝負擔及腦病的發(fā)生。
臨床研究表明,機體在嚴重創(chuàng )傷、感染后很快會(huì )出現低白蛋白血癥,特別是感染病人,而且血清白蛋白濃度與疾病的嚴重程度密切相關(guān)。除了分解代謝及其額外丟失的因素外,還存在著(zhù)白蛋白合成下降的原因,所以在一段時(shí)間內,低蛋白血癥往往很難糾正。在此階段,每日補充一定量白蛋白(20~40g)對危重病人來(lái)說(shuō)是需要的,以維持血漿蛋白的濃度>30g/L。