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    1 有創(chuàng )動(dòng)脈血壓監測

    是經(jīng)周?chē)鷦?dòng)脈插管直接測量動(dòng)脈壓力的一種方法，適用于危重和手術(shù)患者。可測量動(dòng)脈血管內整個(gè)心動(dòng)周期的壓力變化，連續測量收縮壓、舒張壓及平均脈壓，患者在應用血管活性藥時(shí)，可及早發(fā)現動(dòng)脈血壓的突然變化，并可以反復采集動(dòng)脈血氣標本，減少患者的痛苦。有創(chuàng )動(dòng)脈血壓監測除提供血壓數值外還顯示動(dòng)脈壓力波形，在一定程度上反應心肌的收縮性，并能反應某些病理情況。由于該方法有創(chuàng )傷性，應注意避免血管并發(fā)癥，嚴密觀(guān)察插管肢體遠端血供情況，并嚴格無(wú)菌操作。監測中應保持管路通暢，定時(shí)用肝素鹽水沖管。測壓前應校正零點(diǎn)，避免測壓有誤差。

    2 中心靜脈壓監測

    中心靜脈壓（CVP）是指接近右心房的腔靜脈內的血壓，非常接近于右房壓（RAP）。目前CVP監測在臨床上應用較廣，主要用于評價(jià)血容量、前負荷及右心功能。穿刺部位首選頸內靜脈，其次為鎖骨下靜脈、股靜脈和頸外靜脈。應用壓力換能器和電子測壓系統可連續記錄CVP數值并描記CVP波形。CVP正常值為 5-10mmHg（6-12cmH2O），機械通氣時(shí)可升高3-5cmH2O。小于5mmHg提示血容量不足，大于15mmHg表示輸液過(guò)多或心功能不全。某些因素可影響CVP的測量，包括病理因素、神經(jīng)體液因素和藥物因素等。

    3 肺動(dòng)脈導管壓力監測

    肺動(dòng)脈導管又稱(chēng)Swan-Ganz導管，可提供肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）、RAP和右室壓（RVP）的波形和數值。對任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩定及氧合功能改變，或存在以上改變危險因素的情況均有指征進(jìn)行肺動(dòng)脈導管壓力監測。

    常用的插管部位有頸內靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、貴要靜脈和股靜脈，其中經(jīng)右頸內靜脈插管最容易使導管到位。肺動(dòng)脈導管壓力參數及正常參考值范圍如下：RAP：2-6mmHg；右室收縮壓：20-30mmHg；右室舒張壓：0-5mmHg；肺動(dòng)脈收縮壓：20-30mmHg；肺動(dòng)脈舒張壓：8-12mmHg；肺動(dòng)脈平均壓：10-20mmHg；PAWP：6-12mmHg。

    當肺動(dòng)脈導管氣囊充氣后，導管頂端與肺血管床、肺靜脈、右心房之間形成開(kāi)放的通道，如二尖瓣兩側無(wú)明顯壓力階差，LAP與LVEDP一致，因此可以PAWP間接反應LVEDP，進(jìn)而反應左心室前負荷。但當從肺血管床至左心室的通道間存在病變，以及氣道壓力升高時(shí)，PAWP常高于LVEDP；當左心室順應性降低、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和右束支阻滯時(shí)，PAWP常低于LVEDP。因此臨床應用PAWP反應LVEDP時(shí)應考慮以上病理情況，以免錯誤地估計左心室前負荷。

    由于呼吸對壓力的影響，應在呼氣末測量PAP和PAWP。應盡量縮短漂浮導管的留置時(shí)間，通常不超過(guò)48小時(shí)，以防止發(fā)生栓塞和感染。穿刺部位每天消毒并更換輔料，全身應用抗生素。

    4 心排血量監測

    肺動(dòng)脈導管除能進(jìn)行壓力監測外，還可測量心輸出量，包括每搏輸出量（SV）和每分輸出量，即心排血量（CO）。心排血量的測量技術(shù)經(jīng)歷了上百年的發(fā)展，目前仍以熱稀釋法作為“金標準”。

    熱稀釋法利用溫度變化作為指示劑，得到時(shí)間-溫度曲線(xiàn)，根據改良的 Stewart-Hamilton公式計算出心排血量。其優(yōu)點(diǎn)在于其易操作性和可靠性好，但當三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣存在返流，或心內存在分流時(shí)，由于溫度的變化受到干擾，不適于用熱稀釋法測量心排血量。

    連續心排血量監測的原理是從導管熱電阻絲向心腔內脈沖式釋放一已知的正性熱量，在其下游部位即肺動(dòng)脈內借助熱敏電極記錄到反應血液溫度差的溫度-時(shí)間變化曲線(xiàn)，根據熱稀釋原理計算出心輸出量。連續心排血量測定與傳統的溫度稀釋法高度相關(guān)。

    脈搏指示劑連續心排血量監測（PiCCO）結合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波型曲線(xiàn)下面積分析技術(shù)進(jìn)行心排血量的連續監測。與傳統Swan-Ganz導管不同，PiCCO技術(shù)從中心靜脈導管注射室溫水或冰水，在大動(dòng)脈（通常是主動(dòng)脈）內測量溫度-時(shí)間變化曲線(xiàn)，因而可測量全心的相關(guān)參數，而非僅以右心代表全心。其所測量的全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔內血容量（ITBV）能更充分反應心臟前負荷的變化，避免了以往以CVP、PAWP等壓力代容積的缺陷。ITBV已被證明是一項可重復、敏感、且比PAWP、右心室舒張末期壓（RVEDV）、CVP更能準確反應心臟前負荷的指標，且不受機械通氣和通氣時(shí)相的影響。利用經(jīng)肺溫度稀釋法還可測定血管外肺水（EVLW），EVLW是床旁定量監測肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的唯一參數，特別是當肺水腫由肺血管通透性增加引起時(shí)。大量實(shí)驗與臨床研究證實(shí)，PiCCO監測的心排血量與Swan-Ganz導管測定的心排血量有很好的相關(guān)性。

    基于動(dòng)脈壓力波形的心排血量監測（APCO）突破了傳統的由曲線(xiàn)下面積計算心輸出量的方法，僅需外周動(dòng)脈插管，通過(guò)動(dòng)脈導管獲得動(dòng)脈波形并連續分析得出心輸出量，使得心輸出量的測定變得更加微創(chuàng )、簡(jiǎn)便、安全、快捷。研究表明，APCO 與CCO、ICO具有良好的一致性，其結果準確可靠。基于該技術(shù)的SVV等指標能敏感反應容量變化。

    5 混合靜脈血氧飽和度監測

    混合靜脈血氧飽和度（SvO2）指肺動(dòng)脈血中的血氧飽和度，它反應全身氧利用的程度，受氧供和氧耗的影響。混合靜脈血氧分壓正常為40mmHg，混合靜脈血氧飽和度為75％。混合靜脈血氧飽和度監測是利用分光光度反射技術(shù)，一定波長(cháng)的光線(xiàn)通過(guò)導管內的光導纖維傳到血流經(jīng)過(guò)的導管末端，反射光經(jīng)由另一根纖維返回到光電探測儀。由于血紅蛋白和氧和血紅蛋白吸收不同波長(cháng)的光線(xiàn)，光電探測儀可以測量不同波長(cháng)的光線(xiàn)吸收的量，從而計算出SvO2。SvO2正常說(shuō)明組織有充足的氧供，SvO2下降提示氧供減少或氧需增加。（中國醫學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫院 作者：于麗天）