醫生看醫改：解決看病貴要提高醫保水平
百姓眼中“看病貴”，醫生認為貴在哪兒
講述者：北京同仁醫院泌尿外科主任醫師 楊建林
醫改正在積跬步。其中，“看病貴”是當前百姓印象中的醫療沉疴之一。有媒體統計，2011年中國住院人均花費6632元，相當于農民一年的收入。
但在抱怨背后，你是否了解“看病貴”究竟貴在哪里？
在北京同仁醫院泌尿外科主任醫師楊建林眼中，“看病貴”主要不是貴在掛號和診療上，而是貴在手術(shù)耗材和進(jìn)口藥品上。
“普通病人的看病流程都差不多，基本上是掛號-診療-手術(shù)-買(mǎi)藥等步驟。在這個(gè)過(guò)程中，掛號費不應該是導致看病貴的主要原因。”他告訴中國青年報記者，“掛號費再高，也不會(huì )高到讓患者承擔不起的程度。”
既然如此，為何有醫院的專(zhuān)家號賣(mài)出“天價(jià)”？楊建林主任認為，有需求才有“黃牛”市場(chǎng)，而一部分患者沒(méi)必要非得找專(zhuān)家看病。另外，一些醫院試圖以調高專(zhuān)家號，來(lái)避免醫療資源被浪費，在他看來(lái)也不是治本之策，反而抬升了“看病貴”。
楊建林主任告訴記者，醫護人力成本也不高，手術(shù)耗材的成本卻高，好一點(diǎn)的進(jìn)口耗材價(jià)格更高。“我國的醫療設備和耗材使用不統一，各地醫院采用的耗材都不一樣。醫保不能報銷(xiāo)醫療設備和耗材費用，患者若自費負擔，很容易導致一部分人無(wú)法承受。”
某三甲醫院一位不愿透露姓名的心血管科醫生，給中國青年報記者算了一筆賬：一次心血管手術(shù)過(guò)程中，植入一個(gè)支架的費用是3萬(wàn)多一點(diǎn)，住院費一天是700元左右，檢查化驗費3000多元，藥品約2000多元，醫生診療費和手術(shù)費加起來(lái)不到2000元。基本上，整個(gè)醫療費用4萬(wàn)多元，其中，檢查化驗費、藥品費占在5%以上，耗材費用占80%以上，醫療人力成本僅占不到整個(gè)醫療費用的4%。
“但這也分情況，不同的病，成本比例不一。做不做手術(shù)，成本構成也不一樣。”這位心血管醫生說(shuō)。
在楊建林主任看來(lái)，藥品也是造成“看病貴”的一方面，尤其在不需要做手術(shù)的診療中，它占了一個(gè)大頭。“一些常用藥、普通藥——比如吡哌酸等是很經(jīng)濟實(shí)惠的，但在很多醫院已經(jīng)買(mǎi)不到了。”楊建林主任感覺(jué)，從2000年開(kāi)始，藥品開(kāi)始越來(lái)越重包裝、輕質(zhì)量，過(guò)度包裝背后是價(jià)格的翻番。
他認為，醫院在對藥商進(jìn)行招標的時(shí)候，不能光看哪家藥商的實(shí)力雄厚，規模宏大，利潤豐厚，而應該讓臨床的醫生參與招標。“因為他們知道患者需要用什么藥，著(zhù)重找那些既經(jīng)濟又實(shí)惠的藥品。”他說(shuō)，“這能大大降低高價(jià)格藥品的購入，百姓用藥的費用也就降低了。”
在楊建林看來(lái)，看病貴不貴，還在于醫患間的認識與溝通。
“在我所接觸的病人當中，抱怨‘看病貴’的人其實(shí)并不多。”他說(shuō)，“因為在我們診療之前或是診療過(guò)程中，會(huì )對治療的流程作一個(gè)基本介紹。看什么病，花什么錢(qián)，建議病人哪些檢查必須做，哪些檢查沒(méi)有必要做……這些如果事先都能與病人講清楚，給他們更充分的知情權、選擇權，絕大多數人是能接受的。”
“按病種付費”破了大處方，能保證“療效好”嗎
講述者：首都醫科大學(xué)附屬北京友誼醫院核醫學(xué)科主任醫師 李春林
去年8月1日起，“按病種付費”已悄然取代“按項目付費”，在北京6家醫院開(kāi)始了試點(diǎn)。這個(gè)旨在控制“大處方”、“過(guò)度醫療”的醫保支付方式，被衛計委部長(cháng)陳竺形象地比喻為給病人“吃套餐”。
“套餐”怎么吃？
通俗地講，就是把108個(gè)常見(jiàn)病種“打包”，根據病人的年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，分成若干組，每組確定一個(gè)報銷(xiāo)“上限”。同組的病人從入院到治好出院，治療費用不能超過(guò)這個(gè)“上限”，否則由醫院“埋單”。
“以前按項目收費，醫生容易多做檢查，從而助推了‘看病貴’。現在試點(diǎn)按單病種限價(jià)收費，在我們醫院，對抑制‘大處方’是有效的。”李春林醫生所在的友誼醫院，正是試點(diǎn)醫院之一。他告訴中國青年報記者，“但我國現在的醫療合理性比較差，這種情況下，若單一地搞單病種收費，有點(diǎn)超前。”
比如，既然定“上限”了，是否會(huì )犧牲患者的治療效果？李春林醫生所在的醫院，為了“揚長(cháng)避短”，采用的是DRG診療規范化路徑管理，即把治療一種病的標準化診療規范全部列出來(lái)，按標準化流程走，不能更改或省略，以保證每位病人“該做的檢查、治療項目，一個(gè)都不少”。但此舉在他看來(lái)，又過(guò)于機械。
“像做漢堡包一樣，兩片面包中間，是先夾肉還是先夾生菜？順序不能變。一旦變了，要在電腦上一一填寫(xiě)變了什么，為什么變，很繁瑣，加重了醫生的負擔。”他的一位在北大人民醫院的同行也表示，“更重要的是，看病不是這么機械化的，流程上寫(xiě)著(zhù)第3天換藥，但病人吸收很快，第2天就需要換藥；流程上寫(xiě)著(zhù)用1個(gè)注射器，結果用了兩個(gè)注射器；再加上很多并發(fā)癥是難以預測的，這樣試圖用一個(gè)框子來(lái)‘框住’花費，能適應千差萬(wàn)別的病人和千變萬(wàn)化的突發(fā)情況嗎？”
此外，李春林認為，限價(jià)也不利于先進(jìn)醫療技術(shù)的使用。“合理的醫療流程和機制，要用技術(shù)來(lái)承擔，但設置上限后，費用不足以使用先進(jìn)技術(shù)，這時(shí)醫生就會(huì )采取保守治療方案，對患者不利。”
他舉例說(shuō)，比如，腫瘤病人來(lái)了，醫生首先要作科學(xué)判斷，“搞清楚了再治”，但這需要一個(gè)檢查過(guò)程。“如果按病種付費，醫保只撥給醫院1萬(wàn)元，在化驗的過(guò)程中就花完了，那就只能直接手術(shù)。在沒(méi)搞明白病情的前提下手術(shù)，是非常嚴重的問(wèn)題。”
李春林認為，如果從解決“看病貴”的角度評價(jià)，按病種付費的確是一個(gè)辦法，但“基本醫療只解決基本問(wèn)題”。“就像在餐館里吃飯，如果說(shuō)目的就是吃飽，那么，服務(wù)、營(yíng)養、環(huán)境等條件是保證不了的。”
權衡以上利弊，他認為目前按病種付費還不足以完全代替按項目付費。“如果要實(shí)施這一方案并根治‘看病貴’，第一步就是全面、高水平地落實(shí)醫保。”
“三甲”醫院該用來(lái)治療，基層醫院該用來(lái)養病
講述者：北京積水潭醫院骨科住院醫生 李毅（化名）
“病人一有病，排隊掛號、候診、取藥都排大長(cháng)隊，動(dòng)輒就用一天工夫。等待的結果是，只見(jiàn)了醫生5分鐘，感覺(jué)自己沒(méi)受到重視，怨聲載道，這樣的情況實(shí)在太多了。”北京積水潭骨科醫生李毅，這樣概括他眼中的“看病難”。
在他看來(lái)，“看病難”的直接原因是大多數患者生了病，習慣于盲目找大醫院。“但事實(shí)上，有些病癥不一定要看專(zhuān)家號，有的在縣級醫院——甚至社區醫院，完全可以解決。”
醫改專(zhuān)家早已提出，“看病難”現象說(shuō)到底，是醫療資源配置不合理造成的。大醫院有好醫生、好設備，這在根本上決定了患者“寧愿協(xié)和蹲一天，不愿回縣醫院”。相應地，大醫院的醫療資源被浪費，小醫院的醫療資源卻沒(méi)用上。
但在李毅看來(lái)，原則上，“三甲”醫院應該只負責治療，不負責養病，養病更多應該是縣級醫院、社區醫院的事。
“一所醫院的醫療器械數量和專(zhuān)家人數是有限的，大家都等著(zhù)專(zhuān)家看病，實(shí)質(zhì)上是患者與患者間在爭搶醫療資源，在搶醫生。小病占去了專(zhuān)家的一大部分時(shí)間，他能留給真正需要的患者的時(shí)間，就被大大壓縮了。”
李毅醫生告訴中國青年報記者，醫生們常說(shuō)“不怕誤診，就怕漏診”，這也是當前一些基層醫院醫生身上的“薄弱環(huán)節”。“誤診后果很?chē)乐兀瑢τ诩膊〉拿舾行裕鶎俞t生是不夠的，而且在診斷無(wú)把握的情況下，盲目治療也是問(wèn)題所在。”
但在基層醫院養病，對患者卻是個(gè)不錯的選擇。
“基層醫院和大醫院相比，床位費便宜，一些藥品價(jià)格也低。”他說(shuō)。衛計委公布的《2011年我國衛生事業(yè)發(fā)展統計公報》顯示，基層醫院的門(mén)診病人次均醫藥費用是81.5元，住院病人人均醫藥費用是2315.1元，住院病人日均醫藥費用是228.1元；二級醫院的這三項費用分別是147.6元、4564.2元、489.0元；三級醫院則是231.8元、10935.9元、912.0元。
此外，基層醫院也可以發(fā)揮中醫藥方面的優(yōu)勢，副作用小、降成本效果好。在基本社區醫療服務(wù)中，采用中藥、針灸、火罐、刮痧等手段來(lái)處理康復問(wèn)題，往往“物美價(jià)廉”。
我國醫改“十二五”規劃中提出，爭取到2015年，實(shí)現“大病不出縣”。
怎么做到這一點(diǎn)？
李毅醫生認為，這必須提高基層醫護人員的專(zhuān)業(yè)水平。“只有專(zhuān)業(yè)水平能滿(mǎn)足病人的需要時(shí)，才會(huì )有更多患者到社區醫院、縣級醫院就診。其次，**要加大投入力度，提高基層醫生的待遇。待遇是引進(jìn)入才的重要保障，人才是提高醫療水平的重要前提。”
而基層醫院要吸引人才，必須加大投入，提高“赤腳醫生”的待遇。李毅舉例說(shuō)：“我所在的醫院，屬于北京市很不錯的醫院，我的收入也就是4000元左右，經(jīng)濟壓力已經(jīng)很大了。說(shuō)到基層醫院的醫生，收入在一兩千元左右，解決家庭生活也許都成問(wèn)題。
”在這樣的條件下，是不可能要求醫護人員提高從業(yè)素養、護衛職業(yè)精神的。“他說(shuō)。
醫患關(guān)系差，可能引導醫生治病盯住”短平快“
講述者：北京大學(xué)人民醫院胸外科副主任醫生 劉彥國
”醫患關(guān)系緊張，最終受傷的是病人。因為它可能引導一些醫生有意無(wú)意地‘躲避’危重病人，傾向于很保守的治療，并且看病盯住‘短平快’。有時(shí)，可能會(huì )讓治病成了‘但求無(wú)過(guò)’的表面工程、短期工程。“劉彥國醫生這樣概括他眼中醫患對立的”毒果“。
劉彥國醫生告訴記者，醫患關(guān)系不好，首先會(huì )引導一些醫生”挑病人“。”當手里同時(shí)有幾十個(gè)病人的住院條時(shí)，那些危重的、年紀大的、身體不好的、并發(fā)癥多的、手術(shù)難度高的病人，就可能被‘婉言相拒’。“
他表示，在一些專(zhuān)科醫院，這種現象相對更明顯，由于其本身的輔助科室不好，更傾向于接收簡(jiǎn)單的病人。”所謂‘簡(jiǎn)單’，就是手術(shù)好做的、偏早期的、病變比較小的、年齡比較輕的、身體底子好的。這樣，病人能很快出院，家屬高興，醫生也沒(méi)有被罵、被打的危險。醫患雙方‘皆大歡喜’，問(wèn)題是被‘挑出去’的病人怎么辦？“
讓治療變得小心翼翼，是劉彥國醫生眼中的第二個(gè)”毒果“。因為”醫生常常會(huì )把醫療的風(fēng)險性擱在第一位，而將療效擱在第二位，這不正常“。
他舉例告訴記者，在給肺癌病人做化療時(shí)，如果嚴格按體表面積算，某種藥用到150毫克，療效是非常確切的，但150毫克顯然提高了嚴重毒副作用的風(fēng)險系數。”這時(shí)，醫生會(huì )怎么選？如果醫患雙方很好溝通，對于毒副作用彼此有‘共擔’意識，那么，肯定要首先保證療效；但如果遇到比較‘矯情’、難以溝通的家屬，很多醫生會(huì )以‘不出事’為首要原則，把劑量適當降下來(lái)些。“在劉彥國醫生看來(lái)，醫療的首要目的應該是療效，”為了所謂的‘安全’而減少劑量，對病人是好是壞？難說(shuō)。“
保守不止體現在用藥上，劉彥國認為，它甚至讓醫生對病人說(shuō)話(huà)，都越來(lái)越像”外交辭令“。
”比如放在10年前，當你肺里有個(gè)小結節時(shí)，如果有90%的把握是良性的，醫生會(huì )告訴你‘沒(méi)事，記得3個(gè)月后再做個(gè)CT，觀(guān)察一下就行’。這對病人是極大的寬慰。“但在醫患關(guān)系緊張時(shí)，越來(lái)越多的醫生不再用這種”擔風(fēng)險“的說(shuō)法了，他們會(huì )考慮到哪怕1%的可能性，把一切小概率事件都說(shuō)給你聽(tīng)，以免被”算后賬“。
”當你檢查了一大通，醫生還只用‘可能是……也可能是……’的句式時(shí)，病人會(huì )怎么想？其實(shí)，醫生比病人更怕‘誤診’，為了不惹麻煩，只有用排除法‘買(mǎi)安心’。“
然而，劉彥國醫生眼中最大的醫患對立”毒果“，恐怕是治病在一些醫生那里，正在變成面子工程、短期工程。
”拿我們常做的肺癌手術(shù)舉例吧。醫生在給一個(gè)腫瘤病人做手術(shù)時(shí)，如果腫瘤與周?chē)Y構‘粘’得比較緊，一個(gè)職業(yè)精神比較強的醫生，會(huì )非常仔細地剝離腫瘤，一定要把它切除趕緊。但代價(jià)是手術(shù)時(shí)間長(cháng)、創(chuàng )傷面大，而且會(huì )增加術(shù)中大出血和術(shù)后遲發(fā)出血的風(fēng)險。這時(shí)，如果病人家屬不好說(shuō)話(huà)，對這些副作用和風(fēng)險性全然不理解、不接受，有的醫生寧愿安安全全地把腫瘤剔除下來(lái)，手術(shù)時(shí)間短，病人創(chuàng )傷面小，術(shù)后恢復還快，病人和家屬都能高高興興地回家。“但是，后者可能過(guò)3個(gè)月腫瘤就復發(fā)了，而前者，也許3年都不會(huì )復發(fā)。
”3個(gè)月還是3年，對病人性命攸關(guān)。當治療被迫成為面子工程、短期工程時(shí)，誰(shuí)之過(guò)？誰(shuí)受害？“劉彥國憂(yōu)心忡忡地反問(wèn)。
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