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    病歷資料

    一般情況：患者，女，62歲。

    主訴：燒心、反酸1年，胸骨后疼痛6個(gè)月。

    現病史：患者于1年前無(wú)明顯誘因出現燒心、反酸，自覺(jué)酸水反流至口腔中，每日均有癥狀，與體位、進(jìn)餐無(wú)關(guān)；6個(gè)月前出現胸骨后疼痛，伴胸悶、發(fā)憋，每月發(fā)作數次，打嗝后癥狀減輕。2個(gè)月前外院胃鏡示“淺表性胃炎”、“胃竇直徑0.2cm小息肉”，病理示“炎性增生性息肉”；胸片、心電圖無(wú)異常。服用奧美拉唑20mg，每日1次，4周，癥狀不緩解。發(fā)病以來(lái)食欲明顯下降，體重減輕8kg，大小便正常；情緒低落，興趣下降，擔心得腫瘤。

    既往史、家族史無(wú)特殊。

    體格檢查：一般情況可，頻繁打嗝、聲響亮，分散患者注意力后打嗝可停止。皮膚黏膜無(wú)蒼白、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結不大。心肺無(wú)異常。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，未及腹部包塊。

    初步診斷：非糜爛性胃食管反流病，焦慮抑郁狀態(tài)。

    分析：患者有典型的胃食管反流癥狀（燒心、反酸），胃鏡檢查無(wú)反流性食管炎的表現，考慮診斷為非糜爛性胃食管反流病（Non-erosive reflux disease, NERD）。常規抑酸治療效果不滿(mǎn)意，可能與：（1）患者反流重，單劑量質(zhì)子泵抑制劑抑酸效果有限；（2）合并堿反流；（3）胃食管動(dòng)力障礙未得到糾正；（4）合并精神心理障礙可加重患者對反流癥狀的感受。

    實(shí)驗室檢查：
    血常規、血生化結果無(wú)異常。
    食管壓力測定提示下食管括約肌壓力（LESP）為9.0mmHg（正常14~21mmHg）；食管體部壓力低、未見(jiàn)推進(jìn)性蠕動(dòng)波，表現為無(wú)效收縮。
    24h食管pH監測，DeMeester評分為16.7分（正常值<14.72分）。
    Zung氏焦慮抑郁評分：SAS（焦慮）53分；SDS（抑郁）60分（正常值≤50分）。
    電極位于下食管括約肌上5cm處，pH<4（紅線(xiàn)以下）表示存在酸反流，以DeMeester評分反應酸反流程度，正常值<14.72分，本患者DeMeester評分為16.7分。

    分析：下食管括約肌抗反流能力下降和食管體部清除能力降低是患者產(chǎn)生胃食管反流的病理生理基礎。食管pH檢測證實(shí)患者存在酸反流，從DeMeester評分和監測反流曲線(xiàn)看，患者酸反流并不嚴重，不排除合并堿反流。

    治療經(jīng)過(guò)：
    1.胃食管反流病治療
    予雷貝拉唑（波利特）10 mg，每日2次；鋁碳酸鎂（達喜）1 g，每日3次；多潘立酮（嗎丁啉）10 mg，每日3次，2周。患者訴打嗝部分減輕，燒心、反酸無(wú)減輕，胸痛、胸悶、發(fā)憋明顯。追問(wèn)病史：患者平素個(gè)性要強，與丈夫關(guān)系不融洽。情緒緊張激動(dòng)時(shí)易有胸痛、發(fā)憋發(fā)作，有過(guò)夜間睡眠中發(fā)作，驚醒伴心慌、出汗、強烈瀕死感，持續半小時(shí)自行緩解。與患者討論情緒影響癥狀和對反流癥狀的感受，患者拒絕加用抗抑郁焦慮藥，拒絕心理醫學(xué)科咨詢(xún)會(huì )診，隨即續上述治療2周。
    分析：患者存在胃食管反流和食管動(dòng)力障礙，正規抑酸、中和膽汁和促動(dòng)力治療仍不能減輕反流癥狀，已經(jīng)注意到患者癥狀與精神心理因素有關(guān)，需要抗抑郁焦慮治療和心理指導治療，在患者不能接受的情況下，只能采取“緩兵之計”。
    2.抗焦慮抑郁治療
    在繼續正規抗反流治療，共4周，仍無(wú)效的情況下，再次指導患者認識情緒對癥狀的影響。經(jīng)勸說(shuō)，患者同意試用抗焦慮抑郁治療，予勞拉西泮（羅拉）0.5mg，每日2次；西肽普蘭（喜普妙）20 mg，每晚1次。服藥2周后，患者訴反酸減輕10%，胸痛、胸悶、發(fā)憋減輕20%，情緒好轉20%，同意心理醫學(xué)科門(mén)診就診。心理醫學(xué)科醫生在詳細了解患者病情后作出診斷：焦慮抑郁狀態(tài)，驚恐發(fā)作。將羅拉加量至0.5mg，每日1次，沿用喜普妙20 mg，每晚1次。調整用藥2周后（服用喜普妙共4周后）患者燒心、反酸、胸痛、發(fā)憋、情緒與睡眠等癥狀均進(jìn)一步減輕，能夠認識到抗焦慮抑郁的治療效果，同意繼續心理治療，停用抗反流治療。
    分析： 在正規抑酸和促動(dòng)力治療仍不能減輕反流癥狀的情況下，要考慮患者癥狀主要由精神心理因素所致，啟動(dòng)抗精神心理治療顯得至關(guān)重要。在患者的精神心理異常表現中，有明顯的焦慮，甚至表現為驚恐發(fā)作，加用羅拉對迅速改善患者的焦慮有益，焦慮情緒得到控制后對其接受長(cháng)程抗抑郁治療有幫助。

    隨訪(fǎng)

    此后患者在消化內科和心理醫學(xué)科門(mén)診隨診，喜普妙逐漸加量至40mg，每晚1次，患者總體癥狀減輕50％，體重增加3Kg，能完全接受心理治療，鼓勵患者繼續用藥。期間（服用喜普妙8周時(shí)）患者癥狀出現反復，追問(wèn)病史發(fā)現“患者2周前自行將喜普妙40mg，每晚1次減量至20mg，每晚1次”。強調按醫囑治療的重要性，將喜普妙加至40mg，每晚1次，并逐漸加至60 mg，每晚1次，加量2周后患者反流癥狀、胸悶和發(fā)憋等完全緩解，情緒和睡眠恢復近正常。維持治療，定期監測血常規和肝腎功能，無(wú)異常。

    分析：從患者整個(gè)治療過(guò)程和治療反應看，精神心理障礙對整體癥狀的影響（包括反流癥狀）所占比例更重，其診斷更符合“功能性燒心”。對功能性胃腸病合并精神心理障礙的患者，幫助他們認知理解精神心理狀態(tài)及其對消化癥狀的影響非常重要，在開(kāi)始抗抑郁焦慮治療前反復解釋藥物起效需要較長(cháng)時(shí)間、治療終點(diǎn)目標、可能存在一定不良反應、不能自行減藥停藥等等，能增加患者治療的依從性、提高療效。

    小結

    該病例通過(guò)消化內科和心理醫學(xué)科的共同努力得以成功治療。患者表現燒心、反酸，24h食管pH監測陽(yáng)性，內鏡下無(wú)反流性食管炎（RE）的表現，可診斷為NERD，但患者對正規抗反流治療（雙劑量的質(zhì)子泵抑制劑、中和膽汁并促動(dòng)力劑）的療效不佳。患者有明顯的精神心理障礙，在接受心理和抗焦慮抑郁治療后，尤其是隨著(zhù)藥物劑量增加和治療時(shí)間的延長(cháng)，患者的癥狀明顯緩解。從患者整個(gè)治療過(guò)程和治療反應看，其診斷更符合“功能性燒心”。功能性燒心的患者以燒心為突出表現，其診斷要求無(wú)反流的主觀(guān)和客觀(guān)證據（如食管pH監測為陰性），無(wú)特異性食管動(dòng)力障礙。本例患者有反酸、食管pH監測陽(yáng)性、食管壓力測定顯示食管抗反流屏障減低和食管體部清除功能減弱，這些證據均不支持功能性燒心的診斷。

    近年來(lái)對NERD的研究顯示，NERD患者的癥狀并不比反流性食管炎輕，常有明顯的精神心理因素，生活質(zhì)量降低，食管灌酸試驗顯示患者存在內臟高敏感，部分患者對抗焦慮抑郁藥物有效。因此，應重視內臟高敏和精神心理在NERD發(fā)病和治療中的作用。此外，本例是否存在共病，即NERD和功能性燒心同時(shí)存在，但這一方面的研究尚需進(jìn)一步深入。（北京協(xié)和醫院 方秀才）