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    主訴：發(fā)作性暈厥半月，再發(fā)1小時(shí)。

    病史：男，61歲。半月前無(wú)明顯誘因突發(fā)暈厥，伴大小便失禁，無(wú)胸痛、發(fā)熱、抽搐、牙關(guān)緊閉等，于當地醫院對癥治療半小時(shí)后好轉。7天前再次發(fā)作，癥狀同前，搶救1小時(shí)后好轉。1小時(shí)前再次暈厥，于我院急診心肺復蘇成功。

    既往史：高血壓病史4年。否認糖尿病。吸煙40年。2年前其兄死于“心臟病（具體不詳）”。

    體格查體：

    血壓130/70 mmHg，心律62次/分，未見(jiàn)陽(yáng)性體征。肌鈣蛋白T 1.78 ng/ml。心電圖變化提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)T波倒置，Ⅲ、aVF導聯(lián)見(jiàn)q波；Ⅰ、aVL、V4~6導聯(lián)廣泛ST段壓低（見(jiàn)圖1）。超聲心動(dòng)圖：左室壁厚度13 mm，室間隔厚度 14 mm，心功能正常。

    診治經(jīng)過(guò)：

    根據心電圖改變及心肌損傷生化標志物顯著(zhù)升高，考慮冠心病，急性心肌梗死。給予對癥治療后，未再發(fā)作暈厥。入院后第7天行冠脈造影檢查，結果：左前斜位見(jiàn)左前降支（LAD）近段至第一對角支（D1）輕度狹窄，右冠脈（RCA）未見(jiàn)明確病變。給予阿司匹林、氯吡格雷以及地爾硫卓45 mg 3/日等治療。造影后第7天凌晨4時(shí)，無(wú)明顯誘因患者突發(fā)胸骨后不適，1~2分鐘后癥狀消失，心電圖見(jiàn)圖2。2小時(shí)后癥狀再發(fā)，繼之暈厥發(fā)作，心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高、T波直立，Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段顯著(zhù)壓低（見(jiàn)圖3）。半小時(shí)后復蘇成功，心電圖恢復。之后患者再次暈厥2次，最終復蘇失敗而死亡。

    問(wèn)題：該病診斷及診療要點(diǎn)有哪些？

    答案：

    方全（北京協(xié)和醫學(xué)院附屬北京協(xié)和醫院）：該患者可以肯定診斷為急性冠脈綜合征。患者突然意識喪失，大小便失禁，提示心臟病或癲癇，但病史提示無(wú)牙關(guān)緊閉和抽搐，矛頭直指心臟病。根據患者的年齡和冠脈造影結果，急性冠脈綜合征可能性最大。心電圖的演變?yōu)榧毙怨诿}事件引發(fā)。該患者再次暈厥發(fā)作時(shí)應毫不猶豫地行急診冠脈造影，必要時(shí)行PCI。

    崔長(cháng)琮（西安交通大學(xué)醫學(xué)院附屬第一醫院）：第一，年齡>40歲的男性暈厥患者應當首先考慮急性冠脈事件，其次考慮大塊肺栓塞或主動(dòng)脈夾層破裂。第二，該患者出現的是急性缺血性J波，而不是J波綜合征。據統計，絕大多數急性缺血性J波、心源性暈厥或猝死患者的冠脈狹窄<50%，但斑塊不穩定。第三，在有條件的醫院，急性冠脈綜合征應進(jìn)行緊急冠脈血流再通。該病例冠脈造影提示左前斜位LAD-D1分叉處病變，但蜘蛛位未見(jiàn)明顯病變，說(shuō)明病變?yōu)槠陌邏K，但不能排除冠脈病變，提醒我們應該在多體位多角度的評價(jià)冠脈斑塊。

    楊躍進(jìn)（中國醫學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫院）：該患者臨床表現是經(jīng)典的變異性心絞痛，可以確診為急性心肌梗死，發(fā)作時(shí)最有可能是RCA開(kāi)口痙攣，臨床醫生應注意，冠脈造影沒(méi)有發(fā)現明顯病變不等于不會(huì )發(fā)生冠脈事件。

    入院時(shí)心電圖T波倒置，結合肌鈣蛋白T升高，提示已有心肌梗死。該患者使用短效鈣拮抗劑每日三次，凌晨4點(diǎn)正值變異性心絞痛高發(fā)時(shí)間，藥效消失，故再次發(fā)作冠脈痙攣。心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高，T波“偽改善”，提示罪犯血管為RCA，且粗大的RCA通過(guò)后間隔影響前間隔供血，導致Ⅰ、aVL、V4~6導聯(lián)ST段顯著(zhù)壓低。發(fā)作時(shí)應考慮應用硝酸甘油或鈣拮抗劑。