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    妊娠合并泌尿系結石臨床較為少見(jiàn)，發(fā)病率為1∶2 500～1∶1 500，但其診斷、治療較為棘手。據統計，妊娠期和尿路結石有關(guān)的早產(chǎn)約占早產(chǎn)總數的40%;因疼痛需入院治療的孕婦中，尿路結癥是最常見(jiàn)的非產(chǎn)科病因。因此，正確處理妊娠期泌尿系結石對保障孕婦和胎兒安全極為重要。我們于1995年1月—2012年1月診治52例妊娠合并泌尿系結石孕婦，占同期收治孕婦的0.20%（52/25694）。本文重點(diǎn)探討妊娠合并泌尿系結石的診斷與治療。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料
    本組52例妊娠合并泌尿系結石患者，年齡24～38歲，中位年齡29歲。初診時(shí)妊娠時(shí)間8～38周，中位數27周。52例患者中發(fā)病于妊娠早期（<12周）8例（15.4%），妊娠中期（12～28周）19例（36.5%），妊娠晚期（>28周）25例（48.1%）。其中右腎及輸尿管結石36例（69.2%），左腎及輸尿管結石12例（23.1%），雙側腎結石4例（7.7%）。右側與左側腎臟及輸尿管結石比較差異有統計學(xué)意義（P<0.01）。既往有泌尿系結石病史者10例（19.2%），有泌尿系感染史者5例（9.6%）。

    1.2 臨床表現
    本組病例中37例因腎絞痛或腹部疼痛而就診，7例因尿路感染癥狀檢查發(fā)現，8例因分娩前行B型超聲檢查而發(fā)現。42例體檢時(shí)腎區叩擊痛和輸尿管行徑的壓痛明顯。

    1.3 輔助檢查
    尿液分析顯示32例有鏡下血尿，10例尿中有白細胞，9例為菌尿。47例B型超聲發(fā)現結石，其中結石位于單側腎且直徑<1.0 cm者30例，位于單側腎且直徑≥1.0（1.0～1.8）cm者6例，位于雙側腎且直徑<1.0 cm者4例，位于單側輸尿管且直徑<1.0（0.6～0.9）cm者4例，位于單側輸尿管且直徑≥1.0（1.2～1.3）cm者3例。5例B型超聲未發(fā)現結石者，行彩色多普勒超聲發(fā)現均為輸尿管結石，其中1例結石位于輸尿管上段 （直徑0.3 cm），4例位于輸尿管中段（直徑0.3～0.5 cm）。

    1.4 治療與轉歸
    8例查體時(shí)B型超聲發(fā)現結石的患者予以密切隨訪(fǎng)觀(guān)察，7例未做處理，1例因腎絞痛予以解痙鎮痛藥及靜脈輸液后疼痛完全緩解，未再做其他處理。7例泌尿系感染患者予以抗感染、補液治療，6例感染控制未再做其他處理，1例反復泌尿系感染并輸尿管上段結石腎積水患者在B型超聲引導下行腎穿刺造瘺術(shù)。37例因疼痛就診患者經(jīng)應用解痙鎮痛藥及靜脈補液后疼痛均有不同程度的減輕，其中26例疼痛完全緩解者未再做其他處理；10例（反復泌尿系感染并不完全梗阻者6例，腎絞痛頻繁發(fā)作者4例）于妊娠16～28周時(shí)行膀胱鏡檢查加逆行置入輸尿管雙J管術(shù)；1例輸尿管中段結石并腎積水患者行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)并置雙J管，術(shù)后孕婦均未出現先兆流產(chǎn)，同時(shí)應用抗生素，泌尿系感染得以控制、腎積水明顯減輕。22例患者結石自然排出，自然排出率為42.31%，其中14例于分娩后1～2個(gè)月排出，8例于妊娠16～32周時(shí)排出；9例患者于妊娠12～28周時(shí)因腎絞痛而出現宮縮，經(jīng)靜脈滴注25%硫酸鎂后8例宮縮消失，1例（妊娠21周）并發(fā)胎膜破裂導致流產(chǎn)，胎兒死亡，但孕婦平安。51例孕婦順利足月分娩。

    2 討 論

    2.1 妊娠合并泌尿系結石的發(fā)生率及發(fā)病機制
    Gorton等報道孕婦泌尿系結石的發(fā)生率為0.04%～0.50%，但妊娠期間真正的結石發(fā)生率不甚清楚，因為大部分就診患者只是伴有癥狀者。本組孕婦泌尿系結石的發(fā)生率為0.20%，與Gorton等報道相似。
    有學(xué)者提出妊娠期泌尿系統解剖發(fā)生改變（如擴張輸尿管的激素原理和輸尿管通暢性發(fā)生改變的原理）以及磷酸鈣代謝改變等可能是孕婦泌尿系結石形成的原因。一般認為妊娠期雌激素水平相對較低，而孕激素水平升高；前者會(huì )使血鈣升高，尿鈣排量相對增加；后者則使孕婦輸尿管增粗，蠕動(dòng)減弱，尿流緩慢。上述2種因素導致孕婦易患腎及輸尿管結石。陳解萍等認為，妊娠時(shí)增大而且右旋的子宮壓迫輸尿管也是妊娠合并上尿路結石的成因之一，且發(fā)病率右側多于左側。本組妊娠合并上尿路結石左右側發(fā)生率對比（23.08% vs 69.23%）也支持上述觀(guān)點(diǎn)。

    2.2 妊娠合并泌尿系結石的診斷
    出于對孕婦及胎兒健康方面的考慮，目前國內外學(xué)者推薦妊娠期泌尿系結石的診斷首先選用超聲檢查。Parulkar等報告65例孕婦B型超聲敏感性和特異性為95.2%和87%。但遇到輸尿管中下段結石，腸氣干擾，結石小或疏松者，尤其是腎積水不明顯或無(wú)積水者，B型超聲常難以做出肯定的診斷，而此時(shí)應用彩色多普勒超聲則有其獨到之處。張智敏認為，對有明顯結石癥狀或高度懷疑泌尿系結石的患者，在B型超聲檢查結果陰性時(shí)建議做彩色多普勒超聲檢查。本組以腎絞痛就診患者對于懷疑尿路結石癥而B(niǎo)型超聲未發(fā)現者應用彩色多普勒超聲發(fā)現結石5例。
    另外，對于超聲不能確診患者，有專(zhuān)家建議，同位素腎圖是第2選擇，認為對胎兒是無(wú)害的。磁共振尿路成像（MRU）不僅可以診斷梗阻、結石，還能夠評估腎功能，區分生理性和病理性積水，有望成為孕期理想的檢查手段，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴；對于靜脈尿路造影，由于X射線(xiàn)對母嬰的危害及造影困難而限制了它的應用，臨床上很少應用；而CT檢查不作為妊娠期泌尿系結石常規檢查。

    2.3 妊娠合并泌尿系結石的治療
    2.3.1 無(wú)癥狀妊娠期尿路結石的處理：
    等待觀(guān)察是最簡(jiǎn)單也是最理想的選擇。部分患者可安全地渡過(guò)妊娠期，結石留待分娩后再處理；少數結石可自行排出。在此期間，孕婦應注意休息，避免劇烈運動(dòng)，同時(shí)大量飲水，保證充足尿量。定期檢查泌尿系統和腎功能。一旦出現疼痛癥狀、尿路感染或腎積水加重，應及時(shí)采取積極的治療措施。本組8例查體發(fā)現結石患者7例觀(guān)察未行處理，1例因出現腎絞痛予以解痙鎮痛藥以及靜脈輸液后緩解。
    2.3.2 腎絞痛的一般處理：
    可給予解痙鎮痛藥以及靜脈輸液，并囑患者休息、多飲水，絞痛多能緩解。本組37例患者經(jīng)上述方法治療后，疼痛均有不同程度的減輕。
    2.3.3 并發(fā)泌尿系感染的處理：
    控制泌尿系感染對治療孕婦并發(fā)上尿路結石至關(guān)重要。妊娠期上尿路結石梗阻、感染將互為因果，形成惡性循環(huán)，極易并發(fā)敗血癥而危及母子安全，故應根據細菌培養和藥敏試驗及時(shí)正確地選用抗生素控制感染，同時(shí)必須注意藥物對胎兒的影響，并遵循用藥指征明確、療效可靠、對胎兒比較安全、嚴格掌握劑量和時(shí)間等原則。本組7例有癥狀性菌尿（2例并發(fā)發(fā)熱，5例伴有膀胱刺激征）應用抗生素后6例感染被控制。
    2.3.4 妊娠期上尿路結石的外科處理：
    大多數妊娠期尿石癥可經(jīng)保守治療而得到控制或治愈，但出現下列情況時(shí)應采取積極的外科治療：
    （1）結石梗阻積水合并感染，經(jīng)藥物控制不佳；
    （2）雙側輸尿管梗阻或孤立腎合并梗阻影響腎功能；
    （3）腎絞痛頻繁發(fā)作或疼痛不能緩解。
    目前較多采用的是經(jīng)皮腎穿刺造瘺和逆行輸尿管置管，2種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)皮腎穿刺造瘺容易成功，且不易造成輸尿管損傷和感染擴散，便于給藥和為進(jìn)一步處理結石建立了經(jīng)皮通道，但有出血、感染、造瘺管脫落、術(shù)后護理要求高的缺陷，適用于妊娠早、中期。逆行輸尿管置管術(shù)后不需特殊護理，可為以后行輸尿管鏡腔內治療提供引導作用，但長(cháng)期放置引流管容易因尿液返流引發(fā)感染、引流管尿鹽沉積，甚至管腔阻塞，故適用于輸尿管中、下段結石梗阻的妊娠后期患者。對于妊娠期采用輸尿管鏡下碎石或取石，Walsh等認為其操作復雜，有引起先兆流產(chǎn)、輸尿管穿孔等并發(fā)癥的可能，故不主張應用。隨著(zhù)器械設備的更新及技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)有多篇妊娠期輸尿管鏡碎石成功的報道。David等指出，只要選擇患者恰當，嚴格把握適應癥，術(shù)中仔細操作，輸尿管鏡下操作是安全的。
    本組10例患者（腎絞痛頻繁發(fā)作者4例、反復泌尿系感染并發(fā)尿路不完全梗阻6例）行膀胱鏡下輸尿管置管術(shù)，1例因反復泌尿系感染并輸尿管上段結石腎積水行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，1例輸尿管中段結石患者予以輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后均未出現先兆流產(chǎn)，孕婦均順利足月分娩。

    3 結論

    妊娠期尿石癥發(fā)病率并不高，但卻是一個(gè)難以處理的臨床問(wèn)題。目前尚無(wú)一個(gè)統一的、標準的診斷和治療妊娠期泌尿系結石的方案。超聲是首選檢查手段，可以配合測定腎血管阻力等方法確診。無(wú)法確診者可選用同位素腎圖或MRU。妊娠期泌尿系結石診斷明確后，如果無(wú)腎盂積水、膿毒癥或腎功能障礙，應首先采取保守治療。一旦出現腎功能衰竭、膿毒癥及保守治療失敗者，應行積極的外科治療。經(jīng)皮腎穿刺造瘺或逆行輸尿管置管引流尿液法應為首選；輸尿管鏡下手術(shù)是一種有效的治療方法，既可以用來(lái)診斷，也可以進(jìn)行有效的治療，可作為一線(xiàn)治療手段；開(kāi)放手術(shù)為最后治療手段。最后需要指出的是，妊娠期尿石癥的治療必須個(gè)體化，要根據孕婦的一般情況、孕期、上尿路結石特點(diǎn)等選擇合適的治療方案，并且要注意抗生素選用的種類(lèi)、應用時(shí)機、劑量、時(shí)間長(cháng)短等，以免對胎兒造成影響。