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    消化道出血是消化系統的急危重癥之一。與非老年人不同的是，老年人消化道出血常在多種慢性基礎疾病上出現，與身體其他器官系統疾病密切相關(guān)。相似的出血量在老年人群病程往往相對延長(cháng)、疾病的嚴重程度可能增加，老年人消化道出血更易導致全身多器官功能損害。

    一、老年人消化道出血病因

    20世紀80年代以來(lái)，消化性潰瘍的總體住院率以及手術(shù)治療率逐年下降，但是老年人群消化道出血發(fā)生率及住院率卻呈上升趨勢。原因可能與老年人服用抗血小板藥物以及非甾體消炎藥（NSAIDs）有關(guān)。

    國內外研究資料表明，消化性潰瘍仍是老年人上消化道出血（UGIB）最常見(jiàn)的病因。吳玲霞等分析了1806例UGIB的病因，顯示65歲以上的老年人占UGIB患病總例數的31.7%，比較1998-2002年與2003-2007年時(shí)間段老年人消化道出血在各年齡組的構成比，發(fā)現近5年老年人UGIB比例明顯增加，由20.9%上升至31.7%。Kaplan等對美國住院治療的一組65歲以上老年人非靜脈曲張性UGIB進(jìn)行的病因分析顯示，消化性潰瘍占44%、胃黏膜病變占28qe、食管潰瘍或食管炎占7%、上消化道腫瘤占4%、Mallory-Weiss綜合征占4%。

    西方國家報道下消化道出血（LGIB）發(fā)病原因中，老年人最常見(jiàn)的是腸憩室出血占17%～56%，其次為腸道血管病變占3%～30%,腸息肉2%～30%。華西醫院總結885例LGIB病例，報道老年人LGIB病因為：肛管疾病19.0%，結腸息肉18.4%，結腸癌16.8%，潰瘍性結腸炎11.6%。廣東地區1561例LGIB的結腸鏡檢查結果分析顯示，301例老年人LGIB原因分別是大腸癌129例（42.9%）、潰瘍性結腸炎62例（20.6%）、痔瘡34例（11.3%）、大腸息肉32例（10.6%）、其他少見(jiàn)疾病33例（10.9%）。目前國內文獻報道的老年人LGIB的病因與西方國家差別較大，除了東西方國家疾病譜不同之外，還與對好發(fā)于老年人群的下消化道疾病如憩室炎出血、缺血性腸病等關(guān)注不夠有關(guān)。

    解放軍總醫院對414例老年消化道出血患者臨床特征回顧性分析表明，確診為UGIB者348例（84.1%），LGIB44例（10.6%），全消化道出血14例（3.4%），出血位置不明者8例（1.9%）；老年人消化道出血的主要原因是消化性潰瘍（33.1%）、胃十二指腸黏膜糜爛（28.5%）和腫瘤（21.0%）；藥物導致消化道出血的比例在老年人群明顯增加。引起老年消化道出血的藥物主要為NSAIDs，包括阿司匹林（11.1%）、對乙酰胺基酚（8.9%）和吲哚美辛（1.9%）。

    二、老年人消化道出血臨床特點(diǎn)

    嘔血、黑便、便血是消化道出血的常見(jiàn)臨床表現。黑便是由于血液在消化道中降解所導致。便血多是由于結直腸病變引起。老年消化道出血患者的臨床表現多不典型。老年人胃腸蠕動(dòng)減弱，癥狀常延遲出現，尤其是便秘病人不易迅速出現黑便，甚至首發(fā)癥狀以頭暈、心悸、突然暈厥為臨床主要表現形式。部分老年人因為感覺(jué)遲鈍、痛閾減低、機體反應不敏感，使得癥狀隱匿，體征不明顯，經(jīng)驗不足的醫生接診疏忽時(shí)可造成漏診、誤診，應引起醫務(wù)工作者的高度重視。

    在老年消化道出血診治和疾病嚴重性的評估過(guò)程中，下列幾點(diǎn)應引起醫務(wù)工作者高度關(guān)注：
    （1）發(fā)病前臨床表現多不典型（腹痛、消化不良、燒心）；
    （2）常有阿司匹林或NSAIDs藥物服用史；
    （3）多伴有全身其他器官疾病；
    （4）住院率高；
    （5）再出血率高；
    （6）病死率高。

    王孟薇總結201例老年消化道出血患者，發(fā)現老年消化道出血合并多器官功能損害者高達22%，其中以心血管受損占首位（14.2%），此外器官受損情況與出血量有密切關(guān)系，出血量大于2000ml者，100%發(fā)生器官損害，出血量1000～2000ml者為21.5%，小于500ml者為5%。相似的出血量發(fā)生于老年人則病程可能較非老年人延長(cháng)。老年人器官功能減退，多種慢性疾病并存，如動(dòng)脈硬化、糖尿病，由于消化道出血而更易合并心、腦、腎等多器官損害，這些并發(fā)癥不僅增加了治療上的困難，而且也使病死率增高。

    三、老年人消化道出血的治療

    消化道出血初發(fā)患者的治療仍以藥物治療為主，針對性的藥物治療不僅在止血方面起著(zhù)重要作用，還為其后的內鏡及手術(shù)治療爭取了時(shí)間。藥物治療UGIB的止血率可達70%以上，藥物與內鏡聯(lián)合治療止血成功率為93%～95%，應用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）能有效減少老年UGIB患者胃鏡治療術(shù)后的再出血率。研究表明對于活動(dòng)性出血者，在保證有效循環(huán)血容量的前提下，出血12h內經(jīng)胃鏡行內鏡下治療能夠減少老年患者再出血率和病死率。我院總結414例老年消化道出血病例有372例（90%）接受內鏡檢查，其中131例（35%）接受了內鏡治療。內鏡治療方法主要為止血夾夾閉出血點(diǎn)、局部注射縮血管藥物以及熱凝固治療等。本組老年人中，內鏡治療后再出血率為5.5%，與國外文獻報道的再出血率（5%～10%）近似。說(shuō)明內鏡下止血治療對于老年GIB患者同樣是安全有效的。

    藥物引起的UGIB幾乎占老年人UGIB病例的1/4左右，在治療時(shí)采取的方法為：停用NSAIDs或抗血小板聚集類(lèi)藥物等與出血相關(guān)的藥物，應用PPI治療，療程6～8周。在出血停止、糞便潛血轉陰1～2周之后可根據臨床需要，經(jīng)多學(xué)科討論，恢復應用NSAIDs或抗血小板聚集藥物，并加用胃黏膜保護劑。有消化道出血高危因素者還應繼續口服PPI，定期復查大便潛血。應注意老年人長(cháng)期口服PPI可能出現的副作用，如難辨梭狀芽胞桿菌相關(guān)性腹瀉、血鈣降低、維生素B12缺乏、息肉、髖關(guān)節骨折的風(fēng)險增加以及細菌過(guò)生長(cháng)等。另外，老年人臟器功能的代償能力較年輕人弱，合并心臟病等基礎病幾率相對較高，因而應盡量避免使用垂體后葉素類(lèi)藥物，或在應用垂體后葉素的同時(shí)注意合并應用擴張冠脈血管藥物。

    四、老年人消化道出血風(fēng)險評估與預后

    老年人多伴有其他疾病，如肺炎、心血管疾病，腎功能不全，加之高齡等因素，均是老年GIB病死率增加的高風(fēng)險因素。老年GIB患者的直接死亡原因多為出血后感染以及重要臟器功能衰竭。因此，為科學(xué)準確地評估消化道出血對于老年人死亡強度的影響，許多消化道出血的臨床研究采用了30d病死率這一概念。30d病死率是指人群中某一特定疾病在30d內的死亡強度，包括由特定疾病導致的并發(fā)癥所致的死亡。

    我院對平均年齡為83.5歲一組老年人消化道出血病例采用30d病死率進(jìn)行回顧性分析研究，結果表明本組老年人消化道出血30d病死率為14%，高于文獻報道的全年齡段的GIB病死率（3%～4%）。

    本組研究人群系高齡老人，多伴有全身多系統疾病，入組患者中不僅有非食管靜脈曲張出血患者還包括因食管胃底靜脈曲張出血的患者，是導致30d病死率較高的重要因素。本組老年人消化道出血回顧性研究還發(fā)現，老年消化道出血患者發(fā)病時(shí)的年齡、全身狀況（血壓、心律、血紅蛋白）、嘔血量以及合并心力衰竭、腎衰竭是影響30d病死率的相關(guān)因素。而治療后再出血、惡性腫瘤對30d病死率無(wú)影響。本組死亡病例的出血量為（635±114）ml。Yamaguchi等回顧分析老年消化性潰瘍出血病例，因再出血而死亡者占0.5%N2.0%，本組人群中出現再出血23例（5.5%），因再出血死亡的患者3例（0.7%），與上述文獻報道的結論近似。

    總之，對于老年人群而言，消化道出血的診治有其特殊性。除了及早明確出血病灶和原因外，積極控制出血，保證重要器官灌注，有效改善機體全身狀況，積極防控合并癥的發(fā)生是降低老年消化道出血病死率的關(guān)鍵。對于持續或反復發(fā)生的結腸憩室出血需要考慮外科手術(shù)治療。對于不能明確出血病灶且活動(dòng)性出血持續的患者，在生命體征相對平穩情況下，應考慮是否有介入治療的可能性。