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    急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）是一種涉及多學(xué)科的常見(jiàn)危重病癥，在各種臨床情況之下（兒童或成人、門(mén)診或住院、ICU或非ICU患者）均可發(fā)生，36-67%的ICU住院患者合并AKI，較普通住院病人明顯增加。重癥患者需要腎臟替代治療（RRT）比例為4-6%。雖然近年來(lái)RRT發(fā)展迅速，但AKI的死亡率仍較高，因此早期預防、及時(shí)治療并選擇合適的RRT方法受到廣大國際腎臟病和急救醫學(xué)界研究者關(guān)注。

    一、腎臟替代治療方式的選擇

    腎臟替代治療（RRT）治療方式包括間歇性血液透析（intermittent hemodialysis,IHD）、腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）、持續性腎臟替代治療therapies,CRRTs）和雜合式腎臟替代治療（hybrid renal replacement therapy,HRRT）。

    目前并無(wú)文獻直接指導重癥患者接受RRT的治療模式，美國腎臟病協(xié)會(huì )（AKI2011）指南中建議根據每個(gè)患者臨床情況、醫護人員的經(jīng)驗和可行性選擇腎臟替代治療的方案。盡管大多數臨床醫生認為CRRT在治療血流動(dòng)力學(xué)不穩定的重癥患者明顯優(yōu)于IHD，但大規模前瞻性隨機對照實(shí)驗結果并沒(méi)有得出這個(gè)結果。研究比較CRRT與IHD的治療效果顯示對患者死亡率無(wú)影響。Meta分析結果也未得出RRT方式對患者死亡率有影響的結論。隨機對照研究比較了腹膜透析與CRRT的治療效果，結果顯示腹膜平衡的患者進(jìn)行高容量腹膜透析與spKt/V1.2的每日血液透析相比，對代謝的控制可達到相同效果。比較連續性和雜合式技術(shù)的研究發(fā)現二者對心血管的穩定和尿素清除是相同的，但后者對酸中毒糾正快而且肝素量需要較少，亦有研究發(fā)現雖然二者在ICU出院時(shí)存活率無(wú)明顯差別，但雜合式血液凈化治療腎功能恢復率高，而且ICU住院時(shí)間較短。

    二、腎臟替代治療指征及時(shí)機

    為了保證代謝和機體需要以及ICU重癥患者輸注抗生素、營(yíng)養及其他藥物的大量液體輸入之后的容量平衡，防止液體超負荷、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂對多臟器的進(jìn)一步損傷，RRT目的在于維持水、電解質(zhì)、酸堿和其他溶質(zhì)的穩定，防止臟器損傷，為支持治療創(chuàng )造條件。指南建議RRT治療應根據每個(gè)患者液體、電解質(zhì)和代謝狀態(tài)決定，而且一旦AKI出現或不可避免就應開(kāi)始RRT治療，如果作為多器官衰竭的一部分時(shí)，指南建議降低RRT的“門(mén)檻”，早期開(kāi)始RRT治療。如果AKI患者出現3期損傷時(shí)應及早行RRT治療，可能通過(guò)改善患者代謝異常和/或容量超負荷而改善患者預后。然而早期開(kāi)展RRT治療可能導致一些副作用，如靜脈血栓、導管感染及出血等并發(fā)癥。PIC**研究發(fā)現尿素>27 mmol/L時(shí)開(kāi)展RRT治療死亡風(fēng)險增加2倍，有研究發(fā)現敗血癥AKI患者通常病情重、死亡率高，提示敗血癥合并AKI需要更早開(kāi)始RRT。

    三、透析劑量

    根據指南的建議RRT劑量應保證透析充分，并建議每次（IHD）結束和每天（CRRT）都應評估透析劑量。建議合并多器官衰竭的AKI進(jìn)行CRRT治療時(shí)超濾率≥25 ml/kg/hr，而IHD隔日透析應保障尿素的清除率（URR）>65%或eKt/V>1.2或進(jìn)行每日透析。最近研究觀(guān)察重癥患者合并AKI腎臟替代治療的強度，結果顯示無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)穩定與否強化腎臟替代治療對患者60天死亡率、腎臟替代治療的時(shí)間和器官衰竭的恢復率無(wú)明顯區別。RENAL實(shí)驗比較合并AKI的重癥患者給予不同治療強度（25ml/min vs 40ml/min）對90天死亡率的影響，結果亦發(fā)現高強度的CRRT并沒(méi)有降低患者90天死亡率。但考慮到循環(huán)的抗凝問(wèn)題，建議重癥患者應用相對較高的劑量。

    四、透析技術(shù)

    1.抗凝
    指南建議根據患者自身情況和治療模式選擇RRT的抗凝方案。最常用的是普通肝素抗凝，出血風(fēng)險高的患者可以選擇低分子肝素、局部枸櫞酸鹽抗凝、無(wú)抗凝劑、前列環(huán)素和水蛭素等。

    2.透析液成分
    透析液/置換液種類(lèi)有醋酸鹽，乳酸鹽，碳酸氫鹽等，而合并多器官功能衰竭重癥患者乳酸鹽和醋酸鹽不能被充分轉換成碳酸氫鹽，所以多應用碳酸氫鹽透析液/置換液。

    五、小結

    RRT在ICU治療中發(fā)揮重要角色，臨床醫生應對重癥患者進(jìn)行詳細評估，及時(shí)開(kāi)始腎臟替代治療。根據患者臨床情況、醫護人員的經(jīng)驗和可行性選擇個(gè)體化的腎臟替代治療方案。臨床上需要開(kāi)展大規模隨機前瞻性對照實(shí)驗研究重癥患者給予腎臟替代治療的時(shí)機、方式、劑量等方面內容。