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    對比劑腎病是一個(gè)重要的臨床焦點(diǎn)問(wèn)題，特別是當影像學(xué)成為臨床診斷和治療的中心手段后，對比劑腎病已成為住院患者急性腎損傷的第三大常見(jiàn)病因，其中一半是由介入治療心血管疾病中應用對比劑所致。

    2011年歐洲泌尿系統放射學(xué)會(huì )（ESUR）對比劑安全委員會(huì )（CMSC）對1999年的對比劑腎病（CIN）進(jìn)行更新，制定了新的指南，稱(chēng)為對比劑腎病：ESUR對比劑安全委員會(huì )指南。

    對比劑腎病的定義：新指南仍延用1999年CMSC對CIN的診斷標準既：除外其他原因，血管內注射對比劑3日內出現腎功能損傷（血肌酐升高25%或44umol/L）。其優(yōu)點(diǎn)在于不同的試驗可以進(jìn)行有效的比較，提出肌酐的絕對值增高比相對值升高對診斷CIN更有意義。

    另一個(gè)CIN的診斷標準為eGFR較基線(xiàn)值降低25%。但腎功能正常（eGFR>60ml/min）的患者eGFR標準尚未驗證，腎功能降低（eGFR<60ml/min）的患者eGFR可能更準確的反應GFR的變化。因此GFR降低25%尚不能廣泛應用于CIN的診斷。

    對比劑腎病的危險因素：可分為患者相關(guān)的危險因素與程序相關(guān)危險因素兩類(lèi)。

    1.患者相關(guān)的危險因素：血肌酐升高，特別是繼發(fā)于糖尿病腎病；脫水；充血性心力衰竭；使用其他腎毒性藥物（非甾體抗炎藥）等。CMSC發(fā)表了部分患者使用對比劑前應測定血肌酐一覽表，同時(shí)也指出肌酐并不是評估腎功能的理想指標，建議使用eGFR評價(jià)腎臟功能狀態(tài)，以預測發(fā)生CIN的危險性。另外也將易發(fā)生AKI（如腎功能不穩定的患者）列入CIN的危險因素。委員會(huì )認為CKD3b、4、5期患者和eGFR<45ml/min的患者進(jìn)行增強CT檢查有發(fā)生CIN分危險。

    2.程序相關(guān)的危險因素：

    1）對比劑的應用途徑：CMSC認為靜脈內應用對比劑可顯著(zhù)降低CIN的發(fā)生率，動(dòng)脈應用對比劑存在CIN風(fēng)險的患者靜脈內給藥可降低CIN的發(fā)生率。

    2）對比劑的選擇：高滲造影劑是CIN的危險因素；CMSC以往的指南提出使用低滲或等滲造影劑有CIN風(fēng)險，結合近年發(fā)表的研究結果，委員會(huì )對此觀(guān)點(diǎn)未做修改。

    3）對比劑的劑量：CIN的發(fā)生與對比劑的劑量相關(guān)。在所有患者中都應避免過(guò)量使用對比劑。推薦的標準劑量以對比劑碘含量（1克）適合于（等同于）eGFR（1ml/min），或對比劑量/CCr<3.7。沒(méi)有絕對安全的對比劑用量，對于高危患者即使極少量的對比劑也可能導致CIN。

    CMSC認為在臨床工作中對推薦血管內注射造影劑最佳時(shí)間間隔非常重要，理想的時(shí)間間隔為2周，這是AKI恢復的所需時(shí)間，如果不能間隔2周，應在臨床允許的情況下盡可能延長(cháng)時(shí)間間隔。

    預防措施：

    1.水化（擴容）：推薦等級I，證據水平C

    委員會(huì )認為有充分的證據推薦使用碳酸氫鈉和等滲鹽水進(jìn)行擴容。推薦至少在應用對比劑前和后6小時(shí)靜脈輸注等滲鹽水1-1.5ml/kg/h。目前應用最廣的方案是對比劑應用前1小時(shí)以3ml/kg/h和對比劑應用后1ml/kg/h輸注碳酸氫鈉，可能方便門(mén)診患者。

    2.藥物預防：推薦等級IIb，證據水平A

    目前還沒(méi)有公認的預防CIN的藥物，CMSC以前的指南也不推薦應用藥物預防CIN。

    目前CMSC認為N-乙酰半胱氨酸（NAC）的有效性及其他藥物減少CIN的發(fā)病率尚不確切，不推薦使用。

    3.預防性血液透析：推薦等級III，證據水平A

    4.血液濾過(guò)：推薦等級III，證據水平B

    對比劑使用后立即血液透析可以清除造影劑，但不能預防CIN的發(fā)生。因此CMSC不推薦預防性血液透析。對于極高危患者（CKD5期、ICU患者）需用靜脈使用造影劑時(shí)需要進(jìn)行血液濾過(guò)。

    5.停用腎毒性藥物：推薦等級IIa，證據水平C

    以往的指南建議至少在高危患者應用對比劑24小時(shí)前停用腎毒性藥物。腎功能穩定的患者可以酌情繼續使用ACEI類(lèi)、袢利尿劑及使用小劑量非甾體類(lèi)抗炎藥、抗血小板藥，因為暫時(shí)停藥可能對患者不利。

    CMSC認為關(guān)于腎毒性藥物的使用仍沒(méi)有足夠的證據。委員會(huì )推薦CIN危險人群在使用對比劑前是否停用腎毒性藥物應與相關(guān)醫生協(xié)商，依其利于弊后決定用藥方案。