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    導語(yǔ)：建立分級診療格局是深化醫藥體制改革的重點(diǎn)內容。浙江省杭州市衛生計生委創(chuàng )造性地以醫養護一體化全科醫生簽約服務(wù)為載體和突破口，探索建立健全科學(xué)的分級診療體系，積極***群眾看病難、看病貴的問(wèn)題，提升了百姓對醫改的獲得感。杭州市江干區凱旋街道社區衛生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“凱衛中心”）作為其中一家勇于嘗試的踐行者，率先實(shí)行了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，他們的探索有著(zhù)十分積極的意義。改革不僅給社區居民就醫帶來(lái)了便利，同時(shí)，也讓社區衛生服務(wù)中心的醫生們嘗到了改革的甜頭。
    扈峻峰主任介紹終端自助機功能

    居民信任來(lái)自于專(zhuān)業(yè)素質(zhì)提升

    ”9年前我剛到凱衛中心，那時(shí)候還沒(méi)有裝修擴建，中心面積很小，當時(shí)只有3個(gè)全科診室，經(jīng)常被居民調侃為“螺螄殼里做道場(chǎng)”。在社區中心實(shí)行收支兩條線(xiàn)政策后，我們像機關(guān)單位一樣捧上了“鐵飯碗”，那當然收入也被封上了天花板。績(jì)效上的限制，也曾經(jīng)一度導致我們人員的積極性下降，技術(shù)被弱化。這里跟大家分享一個(gè)小故事，那是2008年，為了給居民建立健康檔案，中心全科醫師深入居民家中，這天走進(jìn)小區，就遇到了社區大媽的盤(pán)查，全科醫生滿(mǎn)面笑容地解釋?zhuān)按髬專(zhuān)覀兪侨漆t生，是上門(mén)免費為居民建立健康檔案的。健康檔案的好處很多。”可解釋完剛轉身，就看見(jiàn)大媽在樓道里挨家挨戶(hù)敲門(mén)，“喂，有騙子來(lái)了，千萬(wàn)別開(kāi)門(mén)哦”。

    "這是個(gè)真實(shí)的笑話(huà)，卻觸到了我們的痛點(diǎn)。沒(méi)有居民的“信任”，社區衛生服務(wù)工作開(kāi)展，何其困難!我們要靠什么取信于居民?"凱旋街道社區衛生服務(wù)中心主任扈峻峰說(shuō)，要建立居民對社區醫生的信任感，就要讓群眾對社區的醫療水平放心。

    向省級公立醫院拜師，是解決這一問(wèn)題的金鑰匙。2010年，邵逸夫醫院和美國密歇根州立大學(xué)等合作，成立了全科醫學(xué)臨床培訓基地。杭州市江干區衛生局隨之委托該院，每年選拔多名全科醫生，前往基地進(jìn)行為期1年的脫產(chǎn)培訓。

    “社區以門(mén)診醫療為主，對醫生的臨床思維判斷是一個(gè)比較大的考驗，美國全科專(zhuān)家教會(huì )了我如何對病人進(jìn)行系統排查。”剛完成培訓的凱衛中心全科醫生李超，坦言從中受益良多。目前，該中心的20余位全科醫生已基本完成培訓。

    專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的提升，讓全科醫生贏(yíng)得了患者的信任，如今，到社區衛生服務(wù)中心已成為絕大多數凱旋社區患者就診的首選。

    精確轉診居民安心

    全科醫師蔡小琴，已在凱旋街道社區衛生服務(wù)中心工作了12年，很多家庭三代人都是她的病人。“除了日常坐診，我已是千余戶(hù)居民的家庭醫生。我了解社區居民的健康狀況甚至多于自己家人。”蔡小琴說(shuō)，她一看患者的姓名，就知道他想看什么病。

    盡管蔡小琴的從醫經(jīng)驗豐富，但總有患者的病情超出她的能力范圍。“這不用擔心，我會(huì )在病情篩查后，幫他們精確轉診。”蔡小琴笑著(zhù)打消了記者的疑慮。據了解，江干區衛生局于2012年率先與浙醫二院建立轉診協(xié)作關(guān)系，此后又分別與邵逸夫醫院、浙醫一院、省腫瘤醫院、溫州眼視光醫院、市三醫院、市紅會(huì )醫院等省市醫院達成協(xié)議，為居民預留號源。

    社區醫生看不好的病，專(zhuān)家接著(zhù)看。在社區醫院里就能掛上大醫院的專(zhuān)家號，這無(wú)疑給患者服下一顆定心丸。

    經(jīng)常幫病人轉診到上級醫院的蔡小琴說(shuō)，做到精確轉診的前提是對患者病情的了如指掌。針對服務(wù)人群多為老年人的特點(diǎn)，江干區在社區建立了“慢性病聯(lián)合診療中心”，研發(fā)了針對高血壓、糖尿病的“健康管理紅綠燈系統”。病人血壓、血糖如連續兩次控制不達標，便會(huì )出現紅燈警示，被轉入慢性病聯(lián)合診療中心。如果病人病情繼續加重，則考慮轉入上級醫院，由專(zhuān)家治療。

    “作為同行，我們對專(zhuān)家擅長(cháng)的治療方向比較熟悉，有助于實(shí)現精確轉診，避免病人在大醫院里兜兜轉轉，耽誤治療。”李超翻開(kāi)桌上的一本小冊子，“我們每人都有一本專(zhuān)家簡(jiǎn)介，方便加深對專(zhuān)家的了解。”

    變革突破在于放活基層醫療

    基層社區中心在我國多數是“好醫生“不愿意來(lái)，而留下的醫生也因待遇不高而有部分人在流失。為了解決這個(gè)問(wèn)題，凱衛中心大膽改革薪酬政策，有效地激發(fā)了中心醫務(wù)工作者們的工作積極性。
    扈峻峰主任介紹說(shuō)：“社區醫療服務(wù)的主體是全科醫生。要調動(dòng)他們的積極性，讓他們也有獲得感。首先是政策的支持，作為全科醫師，只有參與簽約才有機會(huì )晉升職稱(chēng)、評先評優(yōu)，我們有“凱旋天使”“我最喜愛(ài)的簽約醫師”等榮譽(yù)都是給全科醫生的。其次是績(jì)效考核的傾斜，通過(guò)簽約工作我們打破了**。中心全科醫生績(jì)效考核，單簽約一項收入差距就有6-10萬(wàn)每年。社區衛生中心的全科醫生工作理念是團隊簽約模式。在收入方式上，社區中心也突破了收支兩條線(xiàn)的束縛，醫生的收入來(lái)源于基本工資、獎勵性績(jì)效（公共衛生）、中心結余分配和簽約***。激勵制度放活后，醫生們非常注重自己的品牌，也注重保持與患者的關(guān)系。一上午，社區衛生中心的叫號系統顯示，有200多人就診，有的醫生一上午看了50多個(gè)患者，有的只看了20多個(gè)患者。”

    “當然還要有精神的滿(mǎn)足感，我們給了醫護人員充分的參與、選擇權。簽約醫生可以自己選護士、藥劑師、康復師做助手，我們叫一夫多妻制，有能力就娶更多老婆，但要養活他們可不容易。這就倒逼醫生去自覺(jué)提高團隊管理能力，主動(dòng)去提升臨床能力。有一個(gè)很明顯的現象，前些年，我們要動(dòng)員醫生去深造學(xué)習，這兩年，醫生主動(dòng)提出培訓申請，我們還要把把關(guān)，今年是不是出去次數太多了。”

    “當然全科醫師能力提高不是靠一朝一夕可以實(shí)現的，我們中心是在走全科學(xué)科建設這條路。我們先后派出過(guò)大量人員到英國、香港、北京、上海學(xué)習，到三甲醫院“回爐進(jìn)修”、參加國內外各類(lèi)學(xué)術(shù)會(huì )議、骨干師資培訓。鼓勵科研創(chuàng )新，中心科研工作逐漸從無(wú)到有，單去年，我們就承擔了7項各類(lèi)省市級課題，同時(shí)我們還鼓勵全科醫生走上高校的講臺。通過(guò)近幾年的學(xué)科建設，我們有一大批“專(zhuān)家型”、“專(zhuān)業(yè)型”的全科醫生培養出來(lái)了，他們不僅是為病人服務(wù)的，他們也為醫學(xué)院、為大醫院帶教學(xué)生，水平高了，百姓信任度提高了，百姓也愿意找他們看病了。”