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    9月18日至20日，2015年中國高血壓年會(huì )暨第17屆國際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會(huì )在北京國際會(huì )議中心順利召開(kāi)。首都醫科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫院心內科的楊新春教授在會(huì )上就“心房顫動(dòng)的節律與頻率控制策略”做了精彩報告。

    房顫藥物治療

    房顫治療可分為誘因治療、基礎治療、房顫藥物治療及非藥物治療，其中基礎治療包括基礎疾病治療與抗栓治療，藥物治療包括室率控制與心律控制，非藥物治療包括導管消融、左心耳隔離術(shù)及外科迷宮術(shù)。

    室率控制常用藥物分為β受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾及艾司洛爾）、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（硫氮卓酮、維拉帕米）與洋地黃類(lèi)（***），β受體阻滯劑適應癥為交感興奮、圍手術(shù)期、感染及發(fā)熱等，非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑適用于無(wú)心功能不全患者，洋地黃適用于心功能不全者，但近期有資料顯示該類(lèi)藥物可能增加房顫患者全因死亡風(fēng)險，特殊情況下也可使用胺碘酮進(jìn)行室率控制。

    那么理想的室率應該控制到多少呢？RACE II研究對一般室率控制（HR<110 bpm）與嚴格室率控制（靜息HR<80 bpm,運動(dòng)HR<110 bpm）進(jìn)行了比較，最終結果顯示兩組患者主要終點(diǎn)無(wú)統計學(xué)差異，即寬松室率控制不劣于嚴格室率控制。

    節律控制方面主要有藥物治療及電復律兩種方式，轉復率分別在80%與90%以上，但藥物復律的有效維持率每年約為30%——50%.節律控制的優(yōu)點(diǎn)是維持了竇性心律，最主要缺點(diǎn)是維持率較低，還有抗心律失常藥本身存在副作用。

    房顫可增加患者死亡率、卒中風(fēng)險、心衰并降低患者生活質(zhì)量，因此房顫轉復并維持竇律肯定能夠使患者獲益。指南推薦，無(wú)器質(zhì)性心臟病患者可選伊布利特與普羅帕酮（無(wú)效時(shí)選擇胺碘酮），或一次性口服高劑量普羅帕酮（450——600 mg）；中度器質(zhì)性心臟病患者可選伊布利特或胺碘酮，嚴重器質(zhì)性心臟病只能選擇胺碘酮。患者血流動(dòng)力學(xué)不穩定時(shí)，電復律是最佳選擇。

    選擇復律后維持藥物時(shí)，輕度或無(wú)器質(zhì)性心臟病患者應選擇決奈達隆、普羅帕酮或索他洛爾，胺碘酮作為補充藥物，房顫發(fā)作時(shí)不用決奈達隆。在器質(zhì)性心臟病患者中，心衰患者只能選胺碘酮，冠心病患者可選索他洛爾、決奈達隆及胺碘酮，高血壓性心臟病且左室肥厚患者選擇決奈達隆及胺碘酮，無(wú)左室肥厚者按無(wú)器質(zhì)性心臟病患者處理。

    節律控制 vs 室率控制

    AFFIRM研究（n=4060）對藥物節律控制與室率控制進(jìn)行了對比，結果發(fā)現兩組患者的主要終點(diǎn)并無(wú)差異，節律控制組終點(diǎn)事件及卒中風(fēng)險有增加趨勢，這可能與該組患者抗凝比例較小有關(guān)。心律控制是一個(gè)可以接受的替代方法，但它不是必須的替代最初的治療。對高危房顫亞組患者而言，心律控制在病死率及住院率方面的效果不優(yōu)于心律控制；對低危患者而言，薈萃分析結果顯示節律控制并不降低其全因死亡率；在減少心血管死亡方面，節律控制與室率控制效果并無(wú)差異，綜上所述，兩種治療沒(méi)有顯著(zhù)性差別。

    薈萃分析發(fā)現，維納卡蘭、氟卡尼及普羅帕酮的2小時(shí)轉復率可達50%以上，各類(lèi)藥物的24小時(shí)轉復率均可到70%——80%.2012年ESC房顫治療指南推薦，胺碘酮是一個(gè)較索他洛爾、普羅帕酮、氟卡尼或決奈達隆更有效的維持竇律藥物（Ia），但因為其毒副作用，一般在其他藥物無(wú)效或禁忌時(shí)使用（Ic）；在嚴重心衰（NYHA III——IV）患者或最近不穩定輕度心衰（NYHA II）患者中，胺碘酮是可以考慮的藥物（Ib）；決奈達隆作為一個(gè)中等有效的ADD,推薦用于反復發(fā)作的房顫患者維持竇性心律（Ia）；不推薦決奈達隆用于持續性房顫患者（IIIb）。治療房顫藥物存在一定致心律失常作用，這類(lèi)副作用限制了節律控制藥物的使用。對AFFIRM再分析發(fā)現，抗心律失常藥物可增加患者的心血管住院風(fēng)險。胺碘酮是不良反應最多的一類(lèi)藥物，而且增加心衰患者的死亡趨勢，但其有效性也值得肯定。一項2013年美國研究顯示，抗心律失常藥的使用率在逐年下降，而且存在應用不規范的情況。

    AFFIRM再分析發(fā)現，竇性心律患者顯示存活率高，影響病死風(fēng)險的因素包括竇性心律及抗凝藥使用等。RCT患者選擇存在偏倚，試驗往往僅納入具有治療意愿的患者，其中包括較多維持竇律失敗的患者，患者若能維持竇律則能改善臨床結局，而且RCT隨訪(fǎng)時(shí)間偏短，有研究顯示節律控制組直到第五年才出現獲益。ADD成功維持竇律比例低，且維持竇律改善臨床結局被ADD毒副作用所稀釋。

    2013年發(fā)表于《EHJ》雜志的研究發(fā)現，導管消融治療持續性房顫的療效優(yōu)于藥物治療，而且未增加患者經(jīng)濟負擔。整體而言，房顫治療策略應個(gè)體化，考慮年齡、癥狀、可能原因、房顫持續時(shí)間、是否伴有心房及心室結構異常、是否合并其他疾病、卒中風(fēng)險、長(cháng)期維持竇性心律可能性及藥物副作用等因素。無(wú)論哪種策略，抗凝治療是最重要的，根據CHA2DS2VASc評分采取適當的抗凝治療。年輕患者、控制心律后癥狀仍明顯、存在舒張功能不全、房顫引起左心功能不全及第一次房顫發(fā)作者應選擇節律控制。