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    目前，循證醫學(xué)（EBM）已被臨床研究及實(shí)踐奉為圭臬，但一系列問(wèn)題也隨之而來(lái)，其中一個(gè)突出的問(wèn)題即在于，研究所提供的證據“沒(méi)有用”.一篇9月22日在線(xiàn)發(fā)表于《斯堪的納維亞精神病學(xué)報》的特邀評論中，M. K?sters和T.Becker就精神科期刊如何發(fā)表“有用的證據”發(fā)表了自己的觀(guān)點(diǎn)。

    作者指出，大部分EBM課本強調了以下事實(shí)：不管是金證據還是銀證據，都不足以主宰臨床決策；其他諸多因素，尤其是患者個(gè)人的價(jià)值體系及偏好，同樣需要納入考慮。然而事實(shí)上，在最近幾十年，EBM已經(jīng)逐漸登上神壇，統治了臨床研究及思維。在這樣的大背景下，無(wú)論是隨機對照研究（RCTs），還是系統綜述或meta分析，發(fā)表數量及引用率均在翻倍。例如在過(guò)去的15年內，《斯堪的納維亞精神病學(xué)報》每年發(fā)表的meta分析和/或系統綜述幾乎翻了一番。

    當然，過(guò)于強調研究設置（例如RCTs）自然有其局限性，也遭遇了很多批評。例如，EBM頗受詬病的一點(diǎn)即在于，不擅長(cháng)生成可用于真實(shí)臨床實(shí)踐的證據，通常伴隨著(zhù)“理論效能-實(shí)際療效”（efficacy–effectiveness）的鴻溝。通常情況下，這一鴻溝被歸咎于難以在真實(shí)世界的情況下**RCTs中干預手段的效應，然而，前段時(shí)間的《ACPS:拉莫三嗪“**”所帶來(lái)的啟示》提示，有時(shí)候問(wèn)題也可能出在其他地方。

    針對抗抑郁藥的RCTs與真實(shí)世界情況的差異尤其值得探討。存在**傾向的個(gè)體往往被排除在這些研究之外，但在真實(shí)世界中，此類(lèi)患者相當常見(jiàn)。盡管研究群體的差異本身并不能將RCTs的結論一棒打死，但面對一名存在**傾向的患者選擇治療手段時(shí)，醫生并不能確定來(lái)自該RCT的證據到底是否適用于這位患者，RCT結果本身也成為了雞肋。

    再進(jìn)一步，抗抑郁藥研究也是發(fā)表偏倚的重災區。盡管這一情況在近些年有所好轉，一些陰性結果可通過(guò)臨床研究注冊處或其他途徑獲得，但這些研究還是難以在醫學(xué)期刊上光明正大地發(fā)表，進(jìn)而難以在PubMed或其他數據庫中被檢索到。這也導致醫生在面對數據庫時(shí)可能信心滿(mǎn)滿(mǎn)地高估治療效應值。

    另一方面，證據顯示，真實(shí)世界中的抗抑郁藥治療往往也并非最優(yōu)。相比于RCTs循規蹈矩的治療方案，日常實(shí)踐中的抗抑郁藥治療往往“隨性”很多：治療依從性和藥物劑量往往偏低，治療時(shí)長(cháng)也不夠。

    綜上，兩者似乎都有改進(jìn)的空間。

    作者認為，為彌合“理論效能-實(shí)際療效”之間的裂隙，人們呼喚可以代表真實(shí)世界情況的RCTs,即“實(shí)用主義”（pragmatic）RCTs的出現，以增強RCTs的外部效度。然而，鑒于RCTs中的干預措施療效往往優(yōu)于真實(shí)世界中的情況，后者也須努力，提高自身標準，例如采取更優(yōu)的抗抑郁藥治療，向RCT看齊。另外，“雙盲”和“安慰劑對照”相比于其他研究設計的權重如何，人們也需要相關(guān)證據。

    在本文作者看來(lái)，理論效能和實(shí)際療效研究并非老死不相往來(lái)的兩個(gè)極端，兩類(lèi)研究均可提供具有臨床意義的證據，在醫學(xué)期刊中均應占有一席之地。真正的挑戰在于，如何充分權衡兩種研究方式的利弊，構建平衡的循證學(xué)基礎。從實(shí)踐角度而言，期刊編輯及審稿者應將重點(diǎn)放在研究中所有新的科學(xué)知識，而將其各自的研究設計暫時(shí)擱置，但需考慮其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)；在考慮是否發(fā)表時(shí)，所有相關(guān)人員均應避免橫向比較不同研究設計的質(zhì)量，但需針對各種類(lèi)型的研究考察其所使用的方法。然而，針對科學(xué)質(zhì)量的一般概念仍應作為所有類(lèi)型研究的準繩。

    作者認為，根據期刊所發(fā)表研究的多樣化，研究設計及主題范圍的廣泛，例如從定性研究到多種治療手段的meta分析，即可判斷該期刊前進(jìn)的方向。需要牢記在心的是，臨床醫師才是醫學(xué)期刊最重要的讀者，尤其是當期刊以推進(jìn)患者醫療為己任時(shí)。