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    感染是肝衰竭常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是治療失敗患者死亡的主要原因之一。如何巧用抗生素來(lái)對抗感染，從而為肝衰竭患者保駕護航？**第八五醫院傅青春教授在第五屆長(cháng)江三角洲肝衰竭臨床救治協(xié)作網(wǎng)論壇上分享了他的經(jīng)驗。

    抗生素應用難在何處？

    對于肝衰竭患者，用好抗生素并非易事，存在以下難點(diǎn)：①藥物選擇有局限；②用藥時(shí)機難把握；③預防用藥未被證實(shí)能改善預后；④聯(lián)合用藥存疑問(wèn)；⑤“升階梯”（選擇靈敏、高效的單藥開(kāi)始治療，癥狀控制后，再采取其他用藥策略）和“降階梯”策略孰優(yōu)孰劣，仍無(wú)定論。

    總體策略須把握

    正確判斷是否存在感染是抗生素治療的第一步。臨床表現無(wú)疑提供了重要的參考，同時(shí)也需要全面采集標本（如血培養、痰培養、中段尿培養、腹水培養，甚至包括糞找真菌等），以提高送檢標本的陽(yáng)性率。現有證據表明，降鈣素是一種較為可靠的指標，其敏感性、特異性均較高，聯(lián)合C反應蛋白時(shí)的檢測效果更佳。

    針對常見(jiàn)的感染，在較多情況下，先采用經(jīng)驗性用藥，盡量做到早期、強效、足量，有時(shí)療程甚至長(cháng)達數月。一旦獲得藥敏結果，應及時(shí)調整用藥。

    合并真菌感染的肝衰竭患者預后較差，導致部分醫生會(huì )采取一些預防用藥措施。可惜的是，目前無(wú)證據證實(shí)這些預防措施能改善預后。

    說(shuō)說(shuō)經(jīng)驗性用藥那些事兒

    選哪種藥？  碳青霉烯類(lèi)或β內酰胺酶抑制劑（如哌拉西林/他唑巴坦）能覆蓋70%以上的病原菌，已成為經(jīng)驗性治療的首選。

    療程多長(cháng)？  多采用“降階梯”策略，療程視病情緩解情況而定，一般在10——14 d。

    自發(fā)性細菌性腹膜炎怎么辦？  首選三代頭孢（如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮等），因阿莫西林/克拉維酸抗菌譜較廣，可作為頭孢噻肟的替代品。對于產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）耐藥菌株所致的自發(fā)性細菌性腹膜炎，可選用頭孢哌酮/舒巴坦、氧哌嗪青霉素/他唑巴坦，重癥患者可選用碳青霉烯類(lèi)抗生素。一旦培養出致病菌后，則應根據藥敏試驗結果選擇窄譜抗生素。

    院內獲得性肺炎怎么辦？  經(jīng)驗性治療應選擇第二、三代頭孢菌素（如頭孢噻肟、頭孢曲松）或β-內酰胺類(lèi)/β-內酰胺類(lèi)酶抑制劑（如氨芐西林/青霉烷胺），或氟喹諾酮類(lèi)以及單胺類(lèi)（如左氧氟沙星、氨曲南）等。

    膽道感染怎么辦？  經(jīng)驗性治療以環(huán)丙沙星、哌拉西林和第二、三代頭孢菌素為主，配合甲硝唑、替硝唑等抗厭氧菌藥物。

    尿路感染怎么辦？  可選用第三代喹諾酮類(lèi)藥物（如氧氟沙星、環(huán)丙沙星）或磺胺甲惡唑和甲氧芐啶的復方制劑（SMZ-TMP），也可選用包括頭孢唑啉或阿莫西林/克拉維酸等在內的其他抗菌藥物。

    細菌性腸炎怎么辦？  對于痢疾桿菌引起的細菌性痢疾患者，一般可予以SMZ-TMP、吡哌酸、慶大霉素等治療；對于空腸彎曲菌腸炎患者，可用慶大霉素治療；對于侵襲性大腸桿菌性腸炎患者，新霉素、慶大霉素治療后均可獲得良好效果；對于真菌性腸炎，可選用氟康唑或伊曲康唑。

    警惕抗生素的肝腎毒性

    肝衰竭患者的肝功能本就脆弱，加之肝腎綜合征也并不罕見(jiàn)，而且較為難治，所以抗生素的肝腎毒性須格外警惕，但也不能因噎廢食。

    在使用青霉素、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢菌素類(lèi)、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、SMZ-TMP、伊曲康唑、氟康唑等過(guò)程中，須密切監測肝功能。

    在使用青霉素、氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、頭孢菌素等過(guò)程中，須注意腎毒性，以免在肝衰竭基礎上發(fā)生腎損傷，從而增加救治難度。