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    案例一：做檢查會(huì )被罵

    有醫生向我抱怨，現在的醫生不好當！做檢查會(huì )被罵。

    前幾天急診科來(lái)了一中年男子肚子痛來(lái)醫院就診，還伴有惡心、嘔吐。醫生在體檢后，提出要做心電圖檢查排除心梗可能。陪同的家屬一下子就跳起來(lái)，“肚子痛，做什么心電圖，什么醫生，就知道多做檢查賺錢(qián)！管不管人死活啊！”

    幸好值班醫生堅持要做心電圖檢查，結果ST段顯著(zhù)壓低，后來(lái)趕緊轉心內科做介入，家屬才賠禮道歉。不過(guò)那位值班醫生也是后怕，如果他沒(méi)有堅持，到時(shí)病人死在急診，不知還要鬧成什么樣。

    案例二：不做檢查也會(huì )被罵

    還有醫生向我抱怨，現在的醫生不好當！不做檢查還會(huì )被罵。

    兒科急診那天遇到一個(gè)非常焦急的家長(cháng)，抱著(zhù)孩子來(lái)的時(shí)候一量體溫39度，臉漲得通紅，有咳嗽，沒(méi)痰，兩肺聽(tīng)診沒(méi)有羅音。兒科醫生就安慰家屬，沒(méi)什么大事，可能感冒了，回家多喝水吧。家長(cháng)蹭一下就站起來(lái)，指著(zhù)醫生鼻子就罵，“你什么醫生啊！藥不開(kāi)，檢查不做，就說(shuō)沒(méi)事，孩子出了事，你負得起責嗎！”

    兒科醫生開(kāi)了些感冒藥，家屬要求開(kāi)的抗生素被醫生拒絕后，罵罵咧咧地走了。事后其他醫生向那位醫生說(shuō)，有時(shí)候不檢查也要得罪人的，還是做吧。可是這位兒科醫生就是想不通，為何我替病人著(zhù)想，他們怎么不理解。

    以上兩個(gè)案例相信很多醫生都遇到過(guò)。醫生想不通，做也不好，不做也不好，到底我該怎么做才好。也有醫生很強勢，一定要聽(tīng)從他的，不聽(tīng)他的，后果自負。我認為選擇什么樣的方法不是最關(guān)鍵的，而是大家要先自問(wèn)一下，你到底有多大把握確診對方的疾病。很多時(shí)候醫生要求做檢查可能是幫助診斷，可能是排除其他診斷，等等。現代醫學(xué)之父William Osler（威廉·奧斯勒）曾說(shuō)過(guò)：醫學(xué)是不確定的科學(xué)，也是概率的藝術(shù)。疾病是相似的，但每個(gè)病人不一樣。因此醫生在下診斷時(shí)和病人及家屬達成一致非常重要。

    診斷溝通的5P原則很有必要分享一下。

    Pay attention--從開(kāi)始就要讓對方感覺(jué)你在關(guān)注他

    何時(shí)是開(kāi)始？至少從對方進(jìn)門(mén)看到你，就是開(kāi)始。有病人投訴，醫生看病都沒(méi)正眼看他。所以，請各位醫生注意了，當前一位就診患者離開(kāi)，以及后一位患者進(jìn)診室，都要“正眼”看著(zhù)對方。而對于醫生的好處在于通過(guò)關(guān)注對方，可以讓自己先有一個(gè)患者的整體印象。包括色、香、位：色就是臉色，香就是體味，位就是肢體動(dòng)作（**）。一些特征性的患者，相信大家都會(huì )有體驗。譬如肝炎患者鞏膜黃染、前列腺增生患者有尿騷味、早期腦梗塞患者走路一側傾斜等等。在觀(guān)察患者的同時(shí)，也能讓對方感受到你的關(guān)注，何樂(lè )不為。

    Probe—針對對方的不適而展開(kāi)的調查

    “我有什么可以幫到您”這樣的開(kāi)場(chǎng)白比“您怎么了”要聽(tīng)上去好一點(diǎn)。

    提問(wèn)的環(huán)節可以分為開(kāi)放式問(wèn)題和閉合式問(wèn)題。往往針對一組癥狀，都是先從開(kāi)放式問(wèn)題開(kāi)始，“和我說(shuō)說(shuō)怎么頭暈的”，越往后問(wèn)越會(huì )使用閉合式問(wèn)題，“是這里痛嗎”“痰里有血嗎？”。

    一組癥狀問(wèn)完，有個(gè)轉接問(wèn)題要問(wèn)：“除了剛才的情況，還有哪里不舒服的？”

    所有情況都問(wèn)完前，最后一個(gè)驗證問(wèn)題是：“根據剛才您所說(shuō)的，您最近覺(jué)得頭暈頭痛，還有惡心，是這樣的嗎？”

    Penetrate—透過(guò)現象，發(fā)現問(wèn)題所在

    最近有個(gè)韓國人，明明家里多人都得了中東呼吸綜合征，但在香港入境時(shí)發(fā)現體溫升高，還是謊稱(chēng)沒(méi)有接觸過(guò)。甚至在美劇《豪斯醫生》中，Dr·豪斯從來(lái)就不相信患者說(shuō)的。我相信大多數患者沒(méi)有必要騙醫生，但作為醫生有時(shí)要在下診斷前，問(wèn)問(wèn)自己能相信對方多少？給大家一個(gè)建議：多問(wèn)開(kāi)放式問(wèn)題來(lái)測試。因為一個(gè)謊話(huà)要用更多的謊話(huà)來(lái)圓。譬如你問(wèn)一個(gè)懷孕的少女有沒(méi)有性生活，這個(gè)問(wèn)題就很難回答，尤其當著(zhù)其他人的面。可以換個(gè)問(wèn)法：最近和男朋友相處得怎樣？往往騙醫生的患者話(huà)不多，而嘮里嘮叨的患者說(shuō)的都是實(shí)話(huà)。

    還有一些患者不是想騙你，而是他們所說(shuō)的癥狀不一定是關(guān)鍵的情況。譬如有中年女性患者主訴肚子痛，尤其是肚臍附近尤甚，當地醫院就以消化系統疾病診治。一年來(lái)癥狀沒(méi)有消除，其女兒通過(guò)咨詢(xún)他人，懷疑母親可能是婦科疾病，到了省會(huì )醫院查出母親患了子宮頸癌。因此多問(wèn)開(kāi)放式問(wèn)題，透過(guò)患者的描述，發(fā)現或排除一切可疑的線(xiàn)索。醫生的工作就像破案一樣神奇。

    Predict—給出你的初步診斷

    在經(jīng)過(guò)醫生的觀(guān)察、詢(xún)問(wèn)和檢查后，醫生都會(huì )根據邏輯進(jìn)行推斷該患者得了什么病。同時(shí)患者可能也會(huì )主動(dòng)詢(xún)問(wèn)：醫生，我是不是得了這個(gè)病？我認為如果你遇到的是位初診患者，還是選擇回答：我懷疑是這個(gè)病。因為對于大多數專(zhuān)業(yè)人士來(lái)說(shuō)，你的懷疑已經(jīng)很靠譜了，但對于那些沒(méi)有專(zhuān)業(yè)知識基礎的患者而言，懷疑是一個(gè)醫生可進(jìn)可退的用詞。甚至有經(jīng)驗的醫生還會(huì )在診斷后面加個(gè)問(wèn)號。目前的三甲醫院，看病不過(guò)幾分鐘，而且多數是初診患者，醫生很難保證診斷沒(méi)有出錯，記得給自己留點(diǎn)余地。

    Pacify--撫慰可能激動(dòng)的對方

    很多患者在得知自己的病情后情緒會(huì )有波動(dòng)，有些還會(huì )情不自禁。這時(shí)就需要醫生懂得如何撫慰對方。撫慰對方并不是要醫生說(shuō)很多安慰對方的話(huà)，有時(shí)僅僅需要你默默地聽(tīng)他講就行。聆聽(tīng)是醫生要掌握的技能之一。非常有意思的調查顯示患者陳述平均18秒后就被醫生給打斷了。因為醫生只想聽(tīng)和疾病有關(guān)的事，并不想聽(tīng)那些和疾病沒(méi)有關(guān)系的事，譬如暈倒，而不是今天到哪里買(mǎi)菜暈倒。這樣的處理方式僅僅是針對疾病，不是病人。因此請各位醫生好好豎起耳朵，多聽(tīng)聽(tīng)對方所說(shuō)。期間還可以表現出對對方的理解，包括語(yǔ)氣詞的使用，附和對方所說(shuō)。這也是為下一階段治療做準備。

    通過(guò)以上5個(gè)方面的原則，醫生從開(kāi)始的關(guān)注，接著(zhù)圍繞癥狀展開(kāi)調查，并分辨出可能的一切線(xiàn)索，給予對方自己的預測判斷，同時(shí)撫慰情緒波動(dòng)的患者及家屬。這樣才算是一個(gè)有計劃的診斷溝通，即所謂的打有準備之仗。