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    航空總醫院第七屆（2015）神經(jīng)病學(xué)論壇于2015年5月22日-24日圓滿(mǎn)召開(kāi)，首都醫科大學(xué)附屬北京天壇醫院血管神經(jīng)病學(xué)科趙性泉教授就出血性腦卒中研究進(jìn)展進(jìn)行了介紹與討論。

    概述

    腦出血（ICH）占所有卒中的10%——15%（30%），是引起卒中相關(guān)死亡和殘疾的主要原因。發(fā)生腦出血后，再出血、水腫導致繼發(fā)性損傷和使得預后進(jìn)一步惡化。因此，腦出血預防的目的不僅是預防再出血，還需預防水腫所致的繼發(fā)性損傷。

    流行病學(xué)調查  密歇根大學(xué)醫學(xué)院神經(jīng)系Darin B.Zahurance博士等在2014年6月的Neurology雜志發(fā)表了一項關(guān)于腦出血的流行病學(xué)調查結果。研究的結果證明，腦出血的發(fā)病率在過(guò)去10余年間呈下降的趨勢，但腦出血的死亡率卻變化不大。該結果提示，現有的一、二級預防手段能夠有效減低腦出血的發(fā)病率。在今后，還應更多關(guān)注如何提高腦出血的治療效果，以減低其死亡率。

    腦出血治療目標

    目前來(lái)講，與改善腦出血患者預后有關(guān)的治療目標包括：血腫清除，減輕水腫，減輕炎性反應；基因學(xué)，危險因素，血腫擴大；神經(jīng)保護，康復。現在研究最多的是血腫擴大，過(guò)去我們說(shuō)腦出血是一個(gè)點(diǎn)事件，現在認為是個(gè)段事件，腦出血在一個(gè)時(shí)期之內是活動(dòng)的，如果這個(gè)時(shí)候我們給予有效的措施，以防形成大的血腫，可改善病人預后，從而有一個(gè)良好的結局。

    中國腦出血發(fā)病率高，是因為我們顱內動(dòng)脈粥樣硬化比例與白人相比是明顯增加的，從而導致血管破壞程度加重，因此腦出血的幾率增加。同樣的危險因素，由于基因的背景不一樣造成了發(fā)病率的不一樣。這幾年研究比較多的還有強化降壓治療，通過(guò)早期有效的降壓，可以有效控制血腫擴大。

    大型腦出血研究匯總

    在所有的治療方法中，我們看一下在臨床上可以用到的：血壓控制→止血療法→手術(shù)治療→抗凝相關(guān)ICH→神經(jīng)保護。

    血壓控制

    2007年ASA指南推薦：沒(méi)有明顯或可疑顱內壓（ICP）升高時(shí)，SBP≥180mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）≥130mmHg時(shí)給予降壓治療。如懷疑ICP升高時(shí)，應對患者進(jìn)行ICP監測和腦灌注壓（CPP）監測，且CPP應維持在60——80mmHg.

    2010年ASA指南建議：目標SBP<160mmHg或MAP在110mmHg以下。140mmHg作為目標SBP很可能也是安全的。指南進(jìn)一步聲明如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且懷疑ICP增高者，建議進(jìn)行ICP監測。建議使用靜脈短效藥物控制ICH急性期血壓。

    止血療法

    ▶ 重組活化因子VII（rFVIIa）

    ▶ IIb期臨床試驗（n=339）及III期臨床試驗（n=841）證實(shí)發(fā)病4小時(shí)內給予rFVIIa顯著(zhù)減少血腫擴大。

    ▶ 在改善預后方面的無(wú)臨床療效。

    ▶ rFVIIa的III期臨床試驗顯示約20%的缺血性卒中和心肌梗死與用藥有關(guān)。

    ▶ 相應的解釋是沒(méi)有對如下患者加以選擇：將本身沒(méi)有血腫擴大風(fēng)險的患者納入試驗，削弱了血腫擴大患者接受治療后的獲益。納入血腫體積過(guò)大的患者，而浙西而患者無(wú)亂血腫是否擴大，預后均不良。

    ▶ 曾建議具備以下條件患者：≤70歲、血腫體積<60ml伴少量IVH,發(fā)病2.5h內接受治療可能從rFVIIa治療中獲益。依據“點(diǎn)征”選擇患者。

    手術(shù)治療

    ▶ ICH的手術(shù)管理應根據其手術(shù)方式（開(kāi)顱術(shù)/顱骨切開(kāi)術(shù)vs微創(chuàng )手術(shù)）和ICH部位（幕上或幕下）展開(kāi)。

    ▶ 急診去骨瓣減壓術(shù)可以挽救后顱窩ICH患者的生命，建議直徑3cm以上、腦干受壓或由于腦室阻塞引起腦積水的后顱窩血腫進(jìn)行手術(shù)治療。

    ▶幕上ICH患者能否從開(kāi)顱手術(shù)/去骨瓣減壓術(shù)中獲益仍有爭議。

    抗凝相關(guān)ICH

    ▶ 約1/5的ICH患者與抗凝相關(guān)，華法林是最常見(jiàn)使用的口服抗凝藥物。

    ▶ 逆轉華法林的抗凝方法包括新鮮冰凍血漿（FFP），維生素K,凝血酶原復合物（PCC）和rFVIIa,上述藥物可以單用，也可聯(lián)用。

    ▶ 凝血酶原復合物較FFP可更有效的用于快速逆轉華法林所致出血，注射量更少，且快速起效。

    神經(jīng)保護

    缺血性卒中與出血性卒中的原發(fā)機制不同，繼發(fā)性腦損傷過(guò)程中具有相同的分子機制，這一過(guò)程可能受到他汀類(lèi)藥物的影響。

    關(guān)于腦微出血與抗栓抗凝治療

    腦微出血的抗栓及抗凝治療——臨床存在的糾結? CMBs患者是否更容易出現ICH?癥狀性ICH?

    ▶ CMBs患者抗栓和抗凝治療是否可能增加ICH的風(fēng)險？

    ▶ CMBs患者溶栓后出血的風(fēng)險？

    ▶ CMBs患者如何選擇抗栓或抗凝治療方案？

    去年發(fā)表的鹿特丹掃描研究旨在探討抗栓藥物與CMBs（特別是嚴格的腦葉CMBs）的關(guān)系，結果發(fā)現，抗血小板藥物的使用與CMBs相關(guān)，相比于卡巴匹林而言，阿司匹林的使用與嚴格的腦葉CMBs關(guān)聯(lián)性更高。但該研究為橫斷面研究，不能證明CMBs患者在使用抗血小板藥物時(shí)是否增加了癥狀性ICH的風(fēng)險，因此需要前瞻性研究來(lái)明確兩者的關(guān)系。

    另一項研究是健康老年人CMBs與未來(lái)卒中關(guān)系的研究，旨在明確健康老年人CMBs與未來(lái)卒中關(guān)系。這項基于健康人群的前瞻性研究發(fā)現，CMBs是健康老年人未來(lái)卒中的***危險因素；CMBs預測ICH的能力比預測CI的能力更強。局限性包括未提供對健康老年人隨訪(fǎng)過(guò)程中的藥物治療的信息，尤其是可能增加CMBs患者出血風(fēng)險的抗栓藥物。

    一項基于醫院的病例對照研究旨在探討CMBs是否是抗血小板相關(guān)ICH的危險因素，結果發(fā)現，CMBs與抗血小板相關(guān)的ICH相關(guān)，而且CMBs的數量與抗血小板相關(guān)的ICH也相關(guān)。然而，病例對照研究只能說(shuō)明CMBs與抗血小板相關(guān)ICH相關(guān)，但不能明確兩者的因果關(guān)系，還需要前瞻性的研究來(lái)明確。

    另外，一項探討有CMBs的IS患者使用抗栓藥物獲益與風(fēng)險的研究發(fā)現，存在CMBs的CI患者，隨著(zhù)腦內CMBs數量的增加，在進(jìn)行抗栓治療時(shí)發(fā)生ICH及ICH后死亡的風(fēng)險增加。當腦內CMBs的數量≥5個(gè)時(shí)，發(fā)生ICH及ICH后死亡的風(fēng)險可能超過(guò)抗栓藥所帶來(lái)的獲益，所以對此類(lèi)患者應謹慎用藥。該研究的局限性包括，所有患者進(jìn)行抗栓治療的藥物均為單一的抗血小板藥，沒(méi)有患者使用抗凝藥物，因此，未來(lái)的研究需要對抗凝治療的缺血性卒中患者進(jìn)行探討。

    2013年一項薈萃分析得出結論：有CMBs的患者卒中復發(fā)或短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險增加；有CMBs的患者自發(fā)性出血的風(fēng)險可能大于缺血性卒中復發(fā)的風(fēng)險；亞洲隊列和西方隊列ICH與IS的風(fēng)險是不同的：按照種族（亞洲和西方人種）分析，在亞洲人種中CMB和ICH關(guān)系更為密切，西方人種中CMB和復發(fā)性缺血性卒中關(guān)系更密切。

    權衡CMBs患者抗栓治療的風(fēng)險和獲益

    ▶ 多數情況下CMBs還不足以作為改變抗栓治療策略的依據? CMBs的負荷是決定患者能否從長(cháng)期抗栓治療中獲益的重要因素——腦葉CMBs和腦CMBs數量較多時(shí)，現有數據傾向于ICH風(fēng)險增加，阿司匹林的風(fēng)險弱于華法林，患者可能不宜長(cháng)期接受抗凝或抗血小板治療。

    ▶ 對于數量多的腦葉CMBs抗血小板治療可能帶來(lái)的腦出血風(fēng)險大于獲益。

    CMBs患者能否從長(cháng)期抗栓治療中獲益與其病因有關(guān)

    小結：關(guān)于腦微出血

    ▶ CMBs是腦小血管病的影像學(xué)特征之一

    ▶ CMBs是再發(fā)腦出血的警示

    ▶ 老年人非高血壓性微出血，警惕CAA

    ▶ 基底節區、腦干或小腦的CMBs提示高血壓性或小動(dòng)脈硬化性? 皮層-皮層下CMBs提示CAA

    ▶ 有CMBs老年人謹慎應用抗栓藥物

    ▶ 抗栓及抗凝治療應綜合比較風(fēng)險與獲益后進(jìn)行個(gè)體化選擇