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    實(shí)行藥品零差率、提升醫療服務(wù)價(jià)格，被認為是公立醫院改革逐漸回歸醫療本身價(jià)值的必由之路，但卻因為種種阻力進(jìn)展遲緩。浙江省在推行以藥品零差率為切口的公立醫院改革方面邁出了大膽步伐，尤其是城市公立醫院改革更走在了全國前列。

    2012年9月，浙江率先在紹興市8家公立醫院試點(diǎn)推行藥品零差率，然后擴大覆蓋范圍，又于2014年4月1日將此項改革推向杭州的省、市級公立醫院。這意味著(zhù)該省公立醫院藥品零差率改革在省、市、縣三級公立醫院全面鋪開(kāi)。
 

    藥品零差率后，浙江公立醫院切斷了“以藥養醫”的生存模式，此次壯士斷腕之舉使醫院發(fā)展邁入新階段，同步調整的醫療服務(wù)價(jià)格成為推動(dòng)他們可持續發(fā)展的重要籌碼。健康界通過(guò)直接調查，試圖還原浙江公立醫院全面零差率之后的沖擊波強度究竟有多大。

    收入增幅變緩之痛

    當藥品利潤被砍掉后，如何生存下去成為浙江公立醫院必須直面的問(wèn)題。健康界調查發(fā)現，綜合性醫院在零差率后的壓力更為沉重，相對而言專(zhuān)科醫院顯得較為從容。造成這一現象的直接原因是，不同類(lèi)型醫院對藥品的依賴(lài)程度各異。

    “2014年與2013年相比，醫院業(yè)務(wù)收入增幅只有3%,而2013年同比增幅為18%.”藥品零差率實(shí)行一年，杭州市紅十字會(huì )醫院院長(cháng)何革感到切膚之痛：“零差率后，我們的藥品收入減少30%多，這導致全院總收入降低。醫院收入少了，但員工們獎金的增幅還有13%,他們的績(jì)效并沒(méi)有少。”

    與杭州市紅十字會(huì )醫院的情況相似，紹興市人民醫院的業(yè)務(wù)收入增長(cháng)速度也是大幅下滑。紹興市人民醫院于2012年9月12日推行藥品零差率，在全國公立醫院改革中位列第一方陣。該院院長(cháng)郭航遠告訴健康界，藥品零差率改革后，醫院藥占比由原來(lái)的45%下降為38%左右，門(mén)診和住院的人均費用增長(cháng)率也由過(guò)去的10%下降為3%左右，基本藥物占比由原來(lái)的10%升到30%以上，年業(yè)務(wù)收入增長(cháng)率則由之前的平均23%左右下降為10%左右。

    郭航遠指出，雖然紹興市人民醫院的業(yè)務(wù)收入增長(cháng)率下降明顯，不過(guò)目前運營(yíng)是良性的。但他也強調：“就可持續發(fā)展而言，醫院該做的事情還很多，其中培養醫生是一項非常重要的任務(wù)。醫生在整個(gè)工作過(guò)程中需要不斷學(xué)習、參加培訓，而這需要一筆龐大的經(jīng)費。”

    相比綜合醫院，專(zhuān)科醫院受到藥品零差率的沖擊則要樂(lè )觀(guān)很多。衢州市第三醫院院長(cháng)胡偉明指出，該院作為一家精神病專(zhuān)科醫院，之前藥品收入占比就不高，零差率后藥品收入在總收入結構中有所降低，而且可以省掉損耗費用，因此對醫院影響很小。

    “藥品收入原來(lái)占48%,零差率后基本上達到40%左右。”胡偉明指出，“藥品利潤僅占醫院整體利潤的14%,零差率后這塊利潤差額通過(guò)服務(wù)價(jià)格的提高得以彌補。”而社會(huì )壓力的增加致使越來(lái)越多百姓患精神方面的疾病，就診人數增加使衢州市第三醫院的年業(yè)務(wù)收入出現了明顯增長(cháng)，增幅保持在20%——30%.

    雖然浙江公立醫院的15%藥品加成被拿掉，不過(guò)醫療服務(wù)價(jià)格的提升能夠彌補大部分差額。健康界了解到，在浙江省公立醫院的收入結構中，零差率之后藥品利潤差額的70%——80%由調價(jià)后的醫療服務(wù)補給，10%左右由**補貼，剩余部分則由醫院通過(guò)精益運營(yíng)來(lái)彌補。

    倒逼醫院轉變運行機制

    盡管浙江省很多綜合性公立醫院在藥品零差率后感受到壓力增大，不過(guò)仍然有部分醫院早就在運營(yíng)中嘗試擺脫對藥品的過(guò)度依賴(lài)，借助精益管理控制成本，提升效率。
 

    浙江5家公立醫院零差率之后的變化情況

    十年前，藥品在浙江臺州恩澤醫療中心（集團）的整體收入中占60%.該中心主任陳海嘯意識到這偏離了醫療本身的價(jià)值，于是在醫院運營(yíng)中逐步降低藥占比。2013年該中心藥占比降到40%左右。2014年1月1日推行藥品零差率后，該中心藥占比在2014年年底降為30%多，而醫療服務(wù)收入比之前增長(cháng)了15%.

    陳海嘯告訴健康界，通過(guò)藥品的集中招標采購，臺州恩澤醫療中心在實(shí)行藥品零差率后，對藥品目錄進(jìn)行了進(jìn)一步刪減，減少200多種藥品。此外，該中心還加大推廣臨床路徑。2014年，該中心有6萬(wàn)名患者進(jìn)入臨床路徑管理，而今年，住院患者已經(jīng)有10%進(jìn)入臨床路徑管理。

    在寧波大學(xué)醫學(xué)院附屬醫院，精細化管理已經(jīng)滲透到每個(gè)外科的每臺手術(shù)，甚至細化到每塊紗布的使用。“我們強化全成本管理，對每臺手術(shù)都會(huì )核算成本，比如可精細化到具體用幾塊紗布，一塊都不會(huì )浪費。”該院院長(cháng)麥一峰向健康界表示，通過(guò)策略的調整，比如合理控制成本、節約開(kāi)支，零差率后還可以為醫院帶來(lái)效益。該院藥占比降到36%左右，醫療服務(wù)收入不僅可把藥品利潤差額部分補足，還為其帶來(lái)了一定的受益。

    麥一峰提到的策略調整主要是指通過(guò)增加危重疑難患者來(lái)提升醫院的業(yè)務(wù)收入。在他看來(lái)，三甲綜合性醫院就應該多關(guān)注危重疑難患者。他對健康界說(shuō)：“從運營(yíng)角度而言，三甲綜合醫院的收入不能主要來(lái)自高血壓、糖尿病等慢病患者。這是違背雙向轉診和分級診療，要引導這部分慢病患者去基層醫療機構就診。”

    增加服務(wù)量和加強學(xué)科建設，成為紹興第二醫院在零差率后運營(yíng)的重要手段。該醫院院長(cháng)葛孟華指出，醫院根據對口基層縣老年病、慢性病、惡性腫瘤患者較多以及國家生育政策調整后孕婦增多等現象，加強腫瘤科、康復科、婦產(chǎn)科、兒科等學(xué)科建設，通過(guò)提升學(xué)科水平、多開(kāi)專(zhuān)家門(mén)診等措施吸引患者，借此提升醫院的服務(wù)量。

    “此外，我們還優(yōu)化服務(wù)流程，提升醫院的內涵質(zhì)量建設。今年一項重點(diǎn)工作是進(jìn)一步完善科主任領(lǐng)導下的主任醫生負責制，還推行了多學(xué)科協(xié)作的診療模式。通過(guò)這些措施，發(fā)揮團隊合作優(yōu)勢，提高我們診療的規范性和診療水平。”葛孟華介紹，該院門(mén)診服務(wù)量年均提高了36%以上，住院服務(wù)量年均提高40%以上，平均住院日從原來(lái)的11.06天下降到9.26天，縮短1.8天。

    陳海嘯預計，2015年臺州恩澤醫療中心的業(yè)務(wù)收入增長(cháng)率比2014年還會(huì )進(jìn)一步降低，但結余和2014年保持在相同水平。“我們還是堅持為更多患者服務(wù)，通過(guò)內部精益化管理來(lái)提高業(yè)務(wù)收入。”

    零差率只是推動(dòng)醫院改革的一個(gè)力量，是讓醫院轉變運行機制的一個(gè)方法，并不是導致醫院業(yè)務(wù)收入降低的全部原因。陳海嘯表示，“我們2015年業(yè)務(wù)收入降低是綜合原因導致的，除零差率外，還包括更加規范的醫療行為、監控力度的增加以及醫保支付監管的更加嚴格等。”
    對沖運營(yíng)成本

    除苦練內功增加受益外，**增加補助也是零差率后彌補原來(lái)醫院藥品利潤的重要途徑。作為公立醫院零差率改革的操盤(pán)手，浙江各級**在整個(gè)過(guò)程中發(fā)揮了出資人的角色，提高了對醫院的補助比例。

    在臺州，相關(guān)**主管部門(mén)將對公立醫院的補助比例從原來(lái)不到財政收入的0.5%,提升到5%,占醫院零差率后所減少的藥品收入的10%.

    紹興**對醫院零差率后的補助占醫院減少藥品收入的8%,主要投向人才、學(xué)科建設、基建以及大型醫療設備的購置等方面。

    對此，葛孟華指出，醫護人員的不斷增加、大型醫療設備的引入以及信息化建設的投入，都會(huì )增加醫院的運行成本。他呼吁，希望**繼續體現作為公立醫院出資人的角色，考慮在現有執政水平下進(jìn)一步提高對醫院的投入比例。

    從藥品流通環(huán)節擠壓利潤，將藥品的“二次議價(jià)”提上日程，也是浙江公立醫院在零差率之后的另一個(gè)主要對策。其實(shí)，浙江省有些醫院很早之前就探索了藥品的二次議價(jià)，表現形式為**集中招標采購藥品。

    2015年1月份起，浙江省在紹興、寧波兩市試點(diǎn)藥品的二次議價(jià)。作為試點(diǎn)醫院之一，紹興人民醫院已經(jīng)開(kāi)始嘗試與藥企談判。郭航遠告訴健康界，藥品二次議價(jià)可幫助醫院從流通環(huán)節爭取到6%——8%的利潤，有益于醫院的良性發(fā)展。

    不過(guò)，郭航遠也表示，在藥品二次議價(jià)過(guò)程中醫院仍面臨著(zhù)諸多難題。“相對而言，醫院畢竟是一家學(xué)術(shù)單位，看重醫療技術(shù)的提升，在談判和市場(chǎng)化操作方面經(jīng)驗比較欠缺，是一個(gè)短板，目前與藥企的溝通也處于非常初級的階段。此外，目前無(wú)論是整個(gè)價(jià)格體系改變或是藥品的二次議價(jià)，好像行政命令比較多，還沒(méi)有很好地調動(dòng)起醫院和醫務(wù)人員的積極性，行政命令和市場(chǎng)導向還沒(méi)有掛鉤。”

    隨著(zhù)藥品二次議價(jià)的開(kāi)展，醫院和藥企之間的矛盾會(huì )變得突出。郭航遠還擔憂(yōu)，“醫院既要應付醫患之間的矛盾，同時(shí)還要應對醫藥之間的矛盾。”

    院長(cháng)呼吁服務(wù)價(jià)格再調整

    雖然零差率后醫療服務(wù)價(jià)格得到提高，但是健康界發(fā)現，浙江醫院院長(cháng)們認為目前的醫療服務(wù)價(jià)格仍然嚴重背離醫務(wù)人員的實(shí)際價(jià)值。

    “和醫務(wù)人員的付出相比，目前醫療服務(wù)價(jià)格仍然嚴重扭曲。我們期待繼續提高醫療服務(wù)定價(jià)。”陳海嘯坦言，“以闌尾炎手術(shù)為例，它的價(jià)格是從過(guò)去120元提高到了800元。從真正的成本來(lái)講，它不應該是800元，至少是3800元或5800元。”

    而葛孟華特別強調了目前護理費用的不合理：“在我們醫院，護理人員占50%左右，但護理收入占總醫療收入的比例可能還不到2%.這樣人均護理收入和人均護理人員收入可能相差5倍以上。目前護理費用非常不合理，是迫切需要調整的。”

    在談及醫療服務(wù)價(jià)格進(jìn)一步增長(cháng)會(huì )否增加患者看病負擔時(shí)，陳海嘯反問(wèn)：“老百姓到底是愿意多吃3000元的藥還是多花3000元開(kāi)好刀？”他強調，如果讓患者吃太多藥，他們以后可能就沒(méi)藥可治了，畢竟是藥三分毒。“通過(guò)勞動(dòng)服務(wù)來(lái)鼓勵醫生為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)，讓醫生更有職業(yè)成就感，這肯定是好事。”

    葛孟華則認為，目前醫院內高值耗材的價(jià)格還有較大的下降空間，可通過(guò)進(jìn)一步降低耗材價(jià)格減輕患者的就醫負擔。

    郭航遠強調，目前醫改的主要火力集中在藥改，但是從醫改的角度而言，應該是改醫。“醫改應該把醫保支付、醫療服務(wù)價(jià)格重新評估，重視醫療服務(wù)的安全和質(zhì)量等。其實(shí)我們要做的工作太多了，從醫改和藥改來(lái)看，對藥花的力量比較多，對醫花的力量還比較少。”

    作為全國人大代表，陳海嘯還呼吁，藥品零差率應盡快在全國醫院推開(kāi)，將藥品從醫院中剝離出去，雖然會(huì )出現一定陣痛，但這是一個(gè)不可逆轉的趨勢。