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    支架濫用一說(shuō)已成為公眾最關(guān)注的醫學(xué)話(huà)題之一。一位患者放3個(gè)以上支架就是濫用嗎？醫生想放幾個(gè)支架就能放幾個(gè)嗎？我們聽(tīng)聽(tīng)業(yè)內專(zhuān)家怎么說(shuō)。

    經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）即所謂放支架，在引入中國30年后，已成為老百姓最熟悉的醫學(xué)術(shù)語(yǔ)之一。然而，近兩年支架背后的寓意除了是挽救心肌梗死患者生命的利器外，更與醫務(wù)人員謀取不正當利益相連。還有一種說(shuō)法，一名患者放3個(gè)以上支架就是濫用。

    我國到底存不存在支架濫用？對此，記者采訪(fǎng)了多位國內權威心內科專(zhuān)家。他們均表示，支架使用首先是一個(gè)學(xué)術(shù)問(wèn)題，雖不能否認個(gè)別不合理使用支架情況的存在，但不能因為支架費用較高就想當然地認為支架濫用是普遍現象。有專(zhuān)家表示，中國95%以上的支架使用患者確實(shí)應該接受支架手術(shù)，并已從中獲益。

    把植入數量作為是否合理的標準，是外行話(huà)

    ——如果患者血管狹窄程度不夠，那放1個(gè)支架也是濫用；如果病情為三支血管病變等嚴重情況，那放3個(gè)以上支架也不為多。

    “我國冠心病介入治療的主流是好的。”北京大學(xué)第一醫院心內科教授、國家衛生計生委醫政司心血管疾病介入診療技術(shù)管理專(zhuān)家工作組組長(cháng)霍勇對記者說(shuō)，目前，我國具有冠心病介入治療資質(zhì)的醫院有1200余家，國家衛生計生委通過(guò)對這些醫院及經(jīng)國家和各省質(zhì)控中心監測、審核得到的數據顯示，我國2013年共開(kāi)展45萬(wàn)余例冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，使用支架約68萬(wàn)個(gè)，平均一例手術(shù)使用支架約1.5個(gè)。

    霍勇說(shuō)，文獻顯示，每位心梗患者放支架的世界平均數據為1.5個(gè)。其中，美國2010年1月——2011年6月間，平均每位患者使用支架數為1.4個(gè)，歐洲一些國家則為1.7個(gè)。這說(shuō)明，我國支架的使用數量是相對合理的。另外，我國冠脈介入治療圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥和死亡率都非常低，死亡率約為2‰ .“這意味著(zhù)，我國的PCI是一個(gè)安全系數高、創(chuàng )傷小、見(jiàn)效好、恢復快的成熟技術(shù)。”比較而言，支架濫用一說(shuō)，除個(gè)別案例外，沒(méi)有任何調查或臨床數據可以佐證。

    對“一位患者放3個(gè)以上支架就是不合理”的說(shuō)法，首都醫科大學(xué)附屬北京安貞醫院心內科呂樹(shù)錚教授認為不科學(xué)。自1986年第一個(gè)冠脈支架置入人體，距今已歷近30年的發(fā)展歷程。不管中國、歐洲還是美國的冠心病介入指南，均沒(méi)有對支架的個(gè)數進(jìn)行限制，同時(shí)也沒(méi)有將支架植入數量作為支架使用是否合理的評價(jià)指標。

    對急性心梗患者來(lái)說(shuō)，血運重建（即通過(guò)各種手段恢復冠脈血供）是降低死亡率的最主要因素。臨床試驗證明，在血運重建的諸多方法中，相對于溶栓，支架是降低死亡率更為有效的手段。呂樹(shù)錚說(shuō)，如果患者冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度不夠，那放1個(gè)支架也是多放；如果病人的血管情況是彌漫的三支血管病變等情況，且不具備搭橋條件，那放3個(gè)以上支架也不為多。

    呂樹(shù)錚對記者說(shuō)，冠狀動(dòng)脈重度狹窄引起所支配的血管遠端有心臟缺血的證據，也就是通俗的冠狀動(dòng)脈造影結果狹窄程度超過(guò)70%,再結合患者臨床癥狀等綜合指標，才是評價(jià)支架使用是否合理的核心標準。

    從一項治療手段的發(fā)展角度來(lái)看，中國醫學(xué)科學(xué)院阜外醫院心血管內科姚康寶教授認為，支架植入不能僅僅關(guān)注數量的多少，而應該看是否符合病情需要，是否解決了患者心肌缺血的問(wèn)題。

    姚康寶說(shuō)，支架作為一項技術(shù)在發(fā)展過(guò)程中需要不斷完善，植入標準也要隨之完善。這方面即便是美國，也存在一定的爭議。記者了解到，一些歐洲專(zhuān)家認為，為減少心梗的發(fā)生，支架植入標準應由冠脈狹窄程度的70%調整為50%.按照這種說(shuō)法，支架的使用將更多、更廣。

    事實(shí)上，對于支架植入的評價(jià)標準和輔助新技術(shù)也在不斷涌現。姚康寶介紹，這些新技術(shù)可以通過(guò)多個(gè)角度評估冠脈情況，除了常規的冠狀動(dòng)脈造影（CAG）外，諸如血流儲備分數（FFR）、血管內超聲（IVUS），甚至國內還極少使用的光學(xué)相干斷層掃描診斷成像（OCT）等，這些技術(shù)手段的逐步完善將使支架的使用有更準確的科學(xué)依據。所以，支架并不是“醫生想放就能放的”.

    航空總醫院心內科主任董鵬認為，不規范或濫用支架的現象可能會(huì )存在，但不是普遍現象。某些患者甚至其他專(zhuān)業(yè)的醫務(wù)人員認為支架被濫用，實(shí)際上是一種誤解，支架多少主要與疾病相關(guān)，絕大多數心臟介入醫生是會(huì )依據血管病變情況作出科學(xué)判斷的。

    網(wǎng)絡(luò )直報+質(zhì)控監管，筑起防濫用高壓線(xiàn)

    ——經(jīng)重重把關(guān)，那種為醫院和醫生謀利而出現的不合理使用情況，總體來(lái)說(shuō)微乎其微。

    除了診療指南和輔助檢查手段外，在監管體系上，我國也建起了防支架濫用的高壓線(xiàn)。

    呂樹(shù)錚說(shuō)，從衛生行業(yè)監管的角度已有兩道防線(xiàn)：第一道是針對目前我國具有冠脈介入手術(shù)資質(zhì)的1200余家醫療機構，國家衛生計生委建立了“心血管疾病介入診療管理信息網(wǎng)”,并在北京大學(xué)第一醫院建立了國家衛生計生委心血管疾病冠心病介入醫療質(zhì)量控制中心。每一例支架植入術(shù)都要實(shí)現網(wǎng)絡(luò )直報，并由質(zhì)控中心進(jìn)行抽樣評估和監管。

    據了解，自2009年7月起，原衛計委要求，各醫療機構在完成每一例冠心病介入、先心病介入或心律失常（導管消融或植入器械）介入診療后10日內，必須登錄“心血管疾病介入診療管理信息網(wǎng)”進(jìn)行相關(guān)病例信息報送工作。其中，是否需要支架植入的冠脈狹窄程度數值等重要指標，以及支架植入部位、數目和品牌等具體情況均需作出明確說(shuō)明。

    根據“心血管疾病介入診療管理信息網(wǎng)”的報送數據，國家衛生計生委會(huì )定期組織心臟介入方面的專(zhuān)家赴各省督查，特別是對每個(gè)省支架植入數目最多的前3家醫院進(jìn)行重點(diǎn)檢查。在檢查中，專(zhuān)家會(huì )通過(guò)當地衛計委門(mén)匯總的病歷信息，與網(wǎng)絡(luò )直報數據進(jìn)行比對核查，最大限度地削減醫療機構報送數據造假的可能性。

    作為國家衛生計生委督導專(zhuān)家組成員，呂樹(shù)錚告訴記者，在他去年參加的實(shí)地督導過(guò)程中，確實(shí)發(fā)現了心臟支架放入較多的患者，但經(jīng)專(zhuān)家核查發(fā)現，這些患者大多為多支血管病變，也有較長(cháng)的彌漫性病變，植入多個(gè)支架確為病情需要，并沒(méi)有濫用的情況。

    據呂樹(shù)錚介紹，防止支架濫用的第二道防線(xiàn)，是國家衛生計生委要求每個(gè)省都要由當地權威的醫療機構組建心臟介入診療質(zhì)控中心，并建立相應的審查制度，與“心血管疾病介入診療管理信息網(wǎng)”進(jìn)行對接。以北京為例，北京市心血管介入質(zhì)量控制和改進(jìn)中心位于阜外醫院，質(zhì)控中心每季度都會(huì )召開(kāi)死亡病例討論會(huì )，由主刀醫生及其助手現場(chǎng)剖析死亡原因，再由到場(chǎng)專(zhuān)家進(jìn)行綜合評審。在所有的醫療科室中，這是最為嚴格的管理體制。

    記者了解到，北京市心血管介入質(zhì)量控制和改進(jìn)中心每半年要舉行一次專(zhuān)家入院檢查，重點(diǎn)檢查植入支架數目超過(guò)3個(gè)以上以及只放1個(gè)支架的病例情況，旨在抓住兩頭，對可能過(guò)度使用或不需要植入卻違規植入的病例做重點(diǎn)審查。呂樹(shù)錚認為，經(jīng)重重把關(guān)，那種為醫院和醫生謀利而出現的不合理使用情況，總體來(lái)說(shuō)微乎其微。

    除了衛生行政監管外，一些地方的醫保實(shí)施細則對支架過(guò)度使用也有嚴格的監管措施。據記者了解，有些省份將支架手術(shù)報銷(xiāo)費用設置為定額報銷(xiāo)，一旦超過(guò)定額部分，醫保就不予報銷(xiāo)。甚至有些省份要求，超出定額的部分要由實(shí)施手術(shù)的醫療機構和相關(guān)醫生來(lái)承擔。雖然這些規定不盡合理，但在其管制之下，對于醫保患者的濫用支架幾乎是不可能的。

    濫用之爭掩蓋不了治療不足

    ——不應該再陷于無(wú)謂的支架濫用之爭，而應該致力于急性心梗早期再灌注治療的推廣與規范。

    《中國心血管病報告2013》顯示，2013年，我國心肌梗死患病人數為250萬(wàn)，2011年我國城市居民心肌梗死的死亡率為48.53%.可見(jiàn)，冠脈介入作為挽救心肌梗死患者的最有效手段之一，在陷入支架濫用爭議的同時(shí)，還面臨著(zhù)嚴重的治療不足。

    大量的循證醫學(xué)研究結果顯示，對急性心肌梗死患者來(lái)說(shuō)，盡早接受介入、溶栓等早期再灌注治療，對恢復心肌血流暢通至關(guān)重要，可顯著(zhù)降低死亡率，改善預后，提高生活質(zhì)量。然而，霍勇對記者說(shuō)，目前，我國急性心梗患者能夠在12個(gè)小時(shí)內接受介入支架植入的人數比例極低。“我們不應該再陷于無(wú)謂的支架濫用之爭，而應該致力于合理引導和增加急性心梗早期再灌注治療的推廣與規范。”

    事實(shí)上，由于有支架濫用說(shuō)法的誤導，很多本應接受支架植入手術(shù)的患者，卻斷然拒絕使用支架。一位不愿透露姓名的心臟介入醫生惋惜地對記者說(shuō)，他曾接診過(guò)一位30歲的患者，在發(fā)生急性心肌梗死后，接受了長(cháng)達2個(gè)半小時(shí)的閉塞血管開(kāi)通手術(shù)。好不容易打開(kāi)了閉塞的血管，患者卻堅決要求不放支架。他說(shuō)：“媒體都報了，醫生為賺錢(qián)會(huì )濫用支架。”這位醫生說(shuō)，患者閉塞的血管打開(kāi)后如不放入支架，一個(gè)月左右很可能會(huì )再次發(fā)生閉塞，有可能導致更嚴重的冠脈再狹窄等情況，再發(fā)心梗的幾率極大，甚至會(huì )威脅生命。“然而，我們怎么勸也沒(méi)有用。”

    據霍勇介紹，當前我國急性心梗患者治療不足的情況非常嚴重，只有30%的急性心肌梗死患者能夠及時(shí)到達具有介入資質(zhì)的醫院，剩下70%的患者都得不到及時(shí)救治。

    呂樹(shù)錚表示，相較于2013年的250萬(wàn)例心肌梗死患者數量，即便按2014年全國冠脈支架植入數50萬(wàn)例來(lái)計算，我國心肌梗死患者中有約3/4沒(méi)有得到及時(shí)的血運重建。

    記者了解到，由于我國具有冠脈介入資質(zhì)的醫療機構總體數目偏少，同時(shí)主要集中在大中型城市，心肌梗死患者發(fā)病又比較急、治療窗口期相對較短，偏遠地區的患者很難在發(fā)病后短時(shí)間內被轉診到具有治療能力的醫院，而基層醫療衛生機構由于缺乏醫療設備和技術(shù)人員，即便接診也不具備冠脈介入的救治能力。

    以江西省為例，該省共有100多個(gè)縣，全省真正能開(kāi)展冠脈手術(shù)的醫療機構只有三四十家，這些醫院還主要集中于省會(huì )南昌市，70%的縣還沒(méi)有開(kāi)展這項技術(shù)。像上饒這樣的地級城市，是最近兩三年才引入相關(guān)技術(shù)的。

    霍勇透露，目前中國95%的心肌梗死患者得不到治療，只有5%得到了及時(shí)救治。他認為不該炒作支架濫用，而是要加強向基層醫療衛生機構推廣支架診療手段的頂層設計，多推出鼓勵基層醫療衛生機構開(kāi)展相應技術(shù)的好政策。比如，國家衛生計生委去年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級醫院綜合能力工作方案的通知》，要求重點(diǎn)提升500家縣級醫院的綜合能力，明確列出了重點(diǎn)提升冠脈介入術(shù)的臨床專(zhuān)科能力等內容。同時(shí)，還要逐步加強在國家層面、社會(huì )救助體系、醫院專(zhuān)業(yè)體系等各方面的建設，通過(guò)醫療體制改革更快推動(dòng)基層醫療衛生機構整體醫療服務(wù)能力的提升。

    （來(lái)源：健康報；實(shí)習記者 荊偉龍）