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    本文對急性心包炎診斷、發(fā)病數據、評估和復發(fā)等作了詳細的介紹，作者為來(lái)自美國佛蒙特大學(xué)醫學(xué)中心的 Martin M. LeWinter,研究全文在線(xiàn)發(fā)表于近日的《新英格蘭醫學(xué)雜志》。

    病例簡(jiǎn)介

    患者，男性，25 歲，既往身體健康，左側胸膜炎性疼痛 3 小時(shí)，放射至左側斜方肌脊部，前傾坐位疼痛緩解。體格檢查發(fā)現患者焦慮，脈搏規則，脈率 104 次 / 分，未發(fā)現奇脈，血壓 125/80 mm Hg,體溫 37.8°C.胸骨左緣可聞及 3 種成分的摩擦音，心電圖顯示多導聯(lián) ST 段抬高（符合急性心包炎表現），該例患者該如何治療？

    （一）臨床挑戰

    急性心包炎的發(fā)病原因眾多，在發(fā)達國家，約 80%-90% 的病例為特發(fā)性，也就是說(shuō)在常規評估后未發(fā)現特殊的病因，有研究認為這類(lèi)發(fā)病與病毒有關(guān)。有 10%-20% 病例與心臟損傷后綜合征、結締組織疾病（特別是系統性紅斑狼瘡）或癌癥有關(guān)。兩種罕見(jiàn)的遺傳性自身免疫性疾病—腫瘤壞死因子受體相關(guān)的周期性綜合征（TRAPS）和家族性地中海熱可以作用于心包膜，從而導致炎癥的反復發(fā)作。

    由于再灌注治療明顯降低了透壁性心肌梗死發(fā)生率，早期（心梗后 2-4 天）和晚期的（即 Dressler 綜合征）心肌梗死后心包炎已變得不常見(jiàn)；少部分患者在沉默性心肌梗死后會(huì )出現癥狀性心包炎。

    由于輕微的病例在未明確診斷的情況下有可能自行緩解，急性心包炎的準確發(fā)病率仍難以確定。在急診科，約有 5% 的非缺血性胸痛患者被診斷為急性心包炎，且大部分為男性。

    近期一項大規模隊列研究顯示，2/3 因急性心包炎住院治療的患者為男性，急性心包炎的住院死亡率為 1.1%.高達 1/3 的特發(fā)性心包炎與心肌炎（表現為肌鈣蛋白 I 等心肌損傷標志物升高）相關(guān)，心肌炎患者出現心包炎時(shí)出現左室功能障礙不常見(jiàn)，出現心力衰竭和心律失常也很罕見(jiàn)，與心肌炎后相關(guān)特發(fā)性心包炎長(cháng)期預后良好。

    來(lái)自秋水仙堿治療急性心包炎（ICAP）的隨機臨床試驗顯示，約有 2/3 的急性心包炎患者出現心包積液，但絕大部分積液量很少且無(wú)多大意義；約 3% 的病例會(huì )出現大量積液（心臟超聲顯示寬度大于 20mm）。有具體原因的心包炎患者出現大量心包積液較特發(fā)性心包炎患者更為常見(jiàn)。

    心包積液引發(fā)心臟填塞是急性心包炎最重要的并發(fā)癥。縮窄性心包炎患者偶爾會(huì )表現為急性心包炎并發(fā)心包積液或進(jìn)一步進(jìn)展，這類(lèi)患者通常能夠找到具體的發(fā)病原因。

    70%-90% 患者的急性特發(fā)性心包炎多為自限性，對初始治療反應良好且迅速緩解；小部分患者（低于 5%）對初始治療反應較差；10%-30% 對初始治療反應良好的患者會(huì )再次復發(fā)。大部分患者只復發(fā) 1-2 次，但小部分患者（低于總患者數的 5%）會(huì )多次復發(fā)并伴有功能障礙。總之，大部分患者會(huì )停止復發(fā)。

    （二）策略和證據

    1、評估

    當患者出現已下至少兩項癥狀和體征時(shí)，急性心包炎的診斷才可成立：1、與心包炎一致的胸痛；2、心包摩擦音；3、典型的心電圖改變；4、出現較大量的心包積液。在考慮心包炎的診斷時(shí)，由于幾乎所有的患者均會(huì )出現胸痛，臨床實(shí)踐中確診需要另一項額外標準。

    盡管胸痛的鑒別診斷非常廣泛，但某些特點(diǎn)仍可分辨出心包炎，特別是坐位前傾后胸膜炎疼痛緩解和疼痛放射至斜方肌脊部（根據此點(diǎn)幾乎就可做出診斷）。部分患者的前驅癥狀提示病毒性疾病，急性起病常見(jiàn)。竇性心動(dòng)過(guò)速和低熱也較常見(jiàn)，但體溫高于 38.5°C 提示有特定病因。

    由于胸膜炎性疼痛有多種可能的原因，因此，在缺少其它臨床標準時(shí)診斷心包炎需謹慎。

    出現頸靜脈壓力升高、心音低沉和低血壓或奇脈（Beck 三聯(lián)征）時(shí)需要考慮到心臟填塞。大量心包積液在胸片上表現為心影擴大，但小量而迅速累積的積液可引起心臟填塞而不出現心影擴大，由此也顯示出超聲心動(dòng)圖在急性心包炎中的重要性，即使胸片提示心影正常。偶爾情況下，ST 段抬高只局限在部分導聯(lián)，而非表現出經(jīng)典的圖像，使得急性心包炎和 ST 段抬高型心肌梗死難以鑒別。

    某些情況下，急性心包炎的心電圖只表現為 PR 段壓低，早期復極也容易于心包炎混淆。在罕見(jiàn)情況下，需要使用冠脈造影區分心包炎和心肌梗死。另一類(lèi)引起胸痛且容易于急性心包炎胸痛相混淆的疾病包括：胸膜炎或肺炎相關(guān)的胸膜炎；肋軟骨炎；胃食管返流；肺栓塞或肺梗死；帶狀皰疹水皰出現前。

    急性心包炎的胸痛的診斷部分依賴(lài)于診斷是否能夠基于聽(tīng)診摩擦音、典型心電圖發(fā)現或心包積液。如果急性心包炎可以診斷，則需要進(jìn)一步診斷評估是否有可識別的原因并排除潛在危險的心包積液。合適的檢測包括全血細胞分類(lèi)計數、高敏 C 反應蛋白、肌鈣蛋白 I 或 T、血肌酐和肝功能檢驗。

    在簡(jiǎn)單情況下，急性特發(fā)性心包炎的白細胞計數通常僅輕度升高，白細胞計數大于 13000/m m3 提示有特定的原因（如細菌感染）。

    特發(fā)性心包炎患者通常不會(huì )出現貧血，如果出現的話(huà)，通常提示有影響心包的潛在疾病，如結締組織疾病或癌癥。約有 75% 的病例會(huì )出現高敏 C 反應蛋白升高，通常在 1-2 周降至正常。通常需要做胸片檢查，除非出現大量心包積液或相關(guān)的肺部異常，一般情況下胸片表現無(wú)異常。既往的沉默性心肌梗死的心電圖有可能出現與心包炎一致的改變。

    心臟超聲檢查通常可將患者列為疑似或確診的心包炎患者，最重要的是可以檢測到心包積液，這一重要性在上述已提及，即胸片未出現心影增大的情況下也可能出現心臟填塞。

    如果急性心包炎能夠確診且沒(méi)有理由懷疑特定原因，沒(méi)有必要行進(jìn)一步的檢查。如果根據既往史懷疑有特定的原因，可以進(jìn)一步評估體格檢查結果、可疑引發(fā)疾病的實(shí)驗室檢查（如癌癥或結締組織疾病）以及合適的進(jìn)一步評估。

    懷疑心包炎但難以確診的病例非常棘手。盡管常規檢查不提倡，但心臟核磁共振成像（MRI）或 CT 平掃有可能非常有幫助，因為 MRI 上顯示心包增厚、或釓攝取增強支持心包炎的診斷。高敏 C 反應蛋白的升高盡管不具有特異性，但也非常有幫助。如果病史明確并且可以排除其它引起胸膜炎性胸痛的實(shí)體疾病，在沒(méi)有確認結果的情況下給予心包炎的治療也是合理的。

    2、治療

    心臟填塞患者應進(jìn)行緊急的心包穿刺。即使未出現心臟填塞，大量心包積液患者也應該考慮心包穿刺，對于伴有心肌炎和心力衰竭的罕見(jiàn)患者，應該住院觀(guān)察并給予合適治療。

    一直以來(lái)，非甾體類(lèi)抗炎藥（NASIDs）作為急性心包炎初始治療的中流砥柱。最常用的藥物包括布洛芬（600-800mg q6h 或 q8h）、吲哚美辛（25-50mg q8h）和阿司匹林（每日 2-4g 分次服用）。北美偏好于使用布洛芬，而在歐洲則傾向于使用阿司匹林。服用這類(lèi)藥物的患者應接受質(zhì)子泵抑制劑，以保護胃。

    基于對相對少數的復發(fā)性心包炎患者的觀(guān)察性研究，歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）在其 2004 年的指南中認為，有足夠的證據推薦秋水仙堿聯(lián)合非甾體類(lèi)抗炎藥作為初次心包炎的初始治療。

    最近，來(lái)自 ICAP 隨機臨床試驗的證據也強烈支持這一推薦。在 ICAP 試驗中，接受抗炎藥（最常見(jiàn)為阿司匹林）治療的患者隨機接受秋水仙堿（體重 >70 kg 者 0.5mg bid;體重≤70 kg 者 0.5mg qd,持續 3 個(gè)月）或安慰劑的治療，為盡量減少胃腸道副作用，秋水仙堿未給予負荷劑量。

    與安慰劑相比，服用秋水仙堿可明顯降低心包炎的持續或復發(fā)（17% vs 38%）、72 小時(shí)持續癥狀比率也較低（19% vs 40%）。盡管有 10% 的患者因胃腸道反應停止了試驗，但兩組間的停藥率相似。秋水仙堿抗炎作用的有效性來(lái)自于阻斷白細胞內微管裝配。

    對于早期心肌梗死后的癥狀性心包炎或需要抗血小板治療的患者，阿司匹林聯(lián)合秋水仙堿優(yōu)于非甾體類(lèi)抗炎藥；而對結締組織疾病表現為心包炎或其它免疫介導的疾病，糖皮質(zhì)激素通常是首選的初始治療藥物。

    大部分的患者對 NASID 和秋水仙堿的初始反應良好，大部分癥狀通常在幾天內緩解或完全緩解。無(wú)心包積液或僅有少量心包積液的患者可以堅持使用 NASID- 秋水仙堿聯(lián)合治療，治療反應迅速的患者不需要住院治療。

    一項對 300 例急性心包炎患者使用分類(lèi)協(xié)議的研究發(fā)現，占總患者數 85% 的低危患者可以在門(mén)診安全地接受治療，只有 13% 的患者需要進(jìn)一步的住院治療，未發(fā)現重大的并發(fā)癥，所謂的低危患者包括亞急性發(fā)病但無(wú)發(fā)熱、免疫抑制、創(chuàng )傷、心肌心包炎、大量心包積液、心臟填塞或未接受抗凝治療的患者。

    最佳的維持治療時(shí)間仍不明確。根據 ICAP 試驗的結果顯示，秋水仙堿維持治療 3 個(gè)月是合理的。NASID 持續 1-2 周的異常治療時(shí)間來(lái)自于專(zhuān)家意見(jiàn)，實(shí)際持續時(shí)間取決于臨床反應。部分醫生喜好逐漸停藥而不是突然停藥，但這種做法無(wú)相關(guān)證據支持。

    在 ICAP 試驗中，NASID 治療策略并不是預先設定的，大部分患者接受 NASID 治療持續 7-10 天并逐漸停止。有專(zhuān)家提出根據高敏 C 反應蛋白的正常化來(lái)指導 NASID 治療持續時(shí)間，但缺少證據持續這一策略。

    NASID 和秋水仙堿初始反應差表現為持續性的胸痛需要止痛藥治療、發(fā)熱或治療 1 周后心包積液仍不斷增多，盡管上述情況少見(jiàn)，對治療來(lái)說(shuō)仍是一個(gè)難題，也增大了識別特定原因的可能性。對于治療反應差的患者，ESC 指南支持額外增加糖皮質(zhì)激素（基于臨床經(jīng)驗）。如果 NASID 的副作用可以接受，治療就應該繼續。觀(guān)察性研究顯示，與其它抗炎藥相比，糖皮質(zhì)激素治療后的緩解率很高，但也增加了復發(fā)率。

    除此之外，糖皮質(zhì)激素似乎可以降低秋水仙堿降低復發(fā)的益處。基于上述觀(guān)察以及糖皮質(zhì)激素的其它副作用，有專(zhuān)家反對使用糖皮質(zhì)激素，除非在絕對必須的情況下。大劑量糖皮質(zhì)激素初始治療后繼而快速撤藥的療法增加了復發(fā)率。如果必需使用糖皮質(zhì)激素，在患者癥狀有改善的前提下，臨床經(jīng)驗建議中等劑量使用持續數周（每日** 0.2-0.5mg/kg），然后開(kāi)始逐漸停藥（每 1-2 周減量持續 2-4 個(gè)月）。

    停止糖皮質(zhì)激素治療后應繼續使用 NASID 和秋水仙堿，盡管缺少數據指導此種情況下維持治療的持續時(shí)間。

    3、復發(fā)性心包炎

    女性以及對 NASID 初始治療反應差的患者的復發(fā)風(fēng)險較高。推測部分復發(fā)性心包炎患者的自身免疫異常與腫瘤壞死因子受體相關(guān)的周期性綜合征（TRAPS）有關(guān)。

    復發(fā)性心包炎的應治療迅速啟動(dòng)并且與初次治療相同劑量的 NASID 治療。如果初次未給予秋水仙堿治療，復發(fā)時(shí)應該給予，因為隨機臨床試驗的證據顯示，秋水仙堿可降低初次發(fā)病或多次復發(fā)后的復發(fā)風(fēng)險。在納入初次復發(fā)患者的隨機試驗中，與單獨使用阿司匹林（或**）的患者相比，秋水仙堿聯(lián)合阿司匹林（或**）可使復發(fā)率降低一半（24% vs 51%）。

    多數情況下患者對再次 NASID 治療反應良好，將來(lái)如有出現再次復發(fā)的癥狀時(shí)，應再開(kāi)始 NASAID 治療。只要 NASID 有效、副作用可接受、未出現不能使用的癥狀，心包炎的復發(fā)就可以這種方式繼續治療

    對多次復發(fā)或對 NASID 再治療反應差的患者，通常使用糖皮質(zhì)激素，治療方案應與初始治療反應差的患者的治療方案相同。基于上述的研究證據，盡量避免使用糖皮質(zhì)激素。

    使用免疫調節藥物治療難治性復發(fā)性心包炎的經(jīng)驗很少，但對少部分患者的研究顯示有改善作用，如免疫球蛋白類(lèi)藥物、25 抗腫瘤壞死因子α抗體、硫唑嘌呤、阿那白滯素和白介素 -1β拮抗劑。

    盡管復發(fā)性心包炎有可能致殘，但在缺少明確的根本原因下，嚴重的晚期并發(fā)癥（如縮窄性心包炎）極其罕見(jiàn)，大部分病例最終可得到緩解。偶爾情況下，難治性復發(fā)性心包炎可使用心包切除術(shù)治療。盡管病個(gè)案分析的研究表明心包切除術(shù)有臨床獲益，但心包切除術(shù)并不總是有效，或許是因為心包臟層在術(shù)后仍然存在，心包壁層也有所殘留。

    （三）未知領(lǐng)域

    對于復發(fā)性心包炎的病理生理，我們知之甚少。部分患者在復發(fā)期間并未發(fā)現心包炎癥的證據，復發(fā)患者是否有活躍的病毒感染或免疫學(xué)基礎的綜合征，我們不得而知。有報告顯示 HLA 等位基因模式與復發(fā)性心包炎有關(guān)，這或許支持后一種可能性。

    在比較阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛作為初始治療的效果或糖皮質(zhì)激素使用方面，來(lái)自隨機臨床試驗的證據難以指導抗炎治療的選擇和持續時(shí)間；高敏 C 反應蛋白是否能夠指導治療反應仍然難以確定。此外，免疫調節藥物治療難治性復發(fā)性心包炎仍需要更多的數據支持。

    （四）指南推薦

    2004 年歐洲心臟病學(xué)會(huì )的相關(guān)指南仍是急性心包炎治療的唯一正式指導，本文中的大部分推薦與該指南相一致。

    （五）結論和推薦

    本文開(kāi)頭介紹的患者出現與心包炎一致的胸痛、心包摩擦音和典型的急性心包炎的心電圖改變，臨床特點(diǎn)和相關(guān)檢查未表明該患者有特定的非病毒原因，不需要進(jìn)一步檢查。

    根據 NASIDs 的臨床使用經(jīng)驗和隨機試驗的數據，支持使用秋水仙堿，推薦使用布洛芬 600-800mg q6h 或 q8h 維持 10-14 天；根據臨床反應逐漸停藥；聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑和秋水仙堿維持 3 個(gè)月。