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    一、病歷介紹

    患者，女性，28歲，因“發(fā)現宮腔粘連一年余”于11月9日入北京天壇醫院，患者3年前婚檢時(shí)發(fā)現“子宮縱隔”,在當地醫院行“縱隔切除術(shù)”,術(shù)后一年因“胚胎停育”行人工流產(chǎn)術(shù)，繼發(fā)閉經(jīng)，在當地行宮腔鏡檢查提示“官腔粘連”,一年前在當地行“宮腔粘連切除術(shù)”,術(shù)后宮腔鏡檢查提示“宮腔粘連”,2個(gè)月后患者出現點(diǎn)滴出血，為進(jìn)一步治療人本院。

    入院查體：T:36℃，P:90次/min,BP:90/60 mmHg（1mm Hg=0.133 kpa），心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。

    婦科檢查：外陰發(fā)育正常，**暢，穹隆宅虛，宮頸光滑，子宮前位，正常大小，活動(dòng)好，元壓痛，雙側附件未及異常。B超提示宮腔少量積液。

    入院診斷：宮腔粘連？

    二、治療經(jīng)過(guò)

    完善相關(guān)檢查，于11月12日16:50在靜脈全麻下行經(jīng)宮頸官腔粘連分解術(shù)（TcRA）。常規擴宮口，置鏡示宮腔3/4粘連，僅右側角可見(jiàn)，術(shù)中使用0.9%氯化鈉注射液膨宮，雙極電極電切分解粘連。

    因側壁粘連切開(kāi)困難，改用單極針狀電極分離和電切粘連，使用5%葡萄糖液膨宮，流速400 ml/min,壓力為100mmHg升至150mmHg方可有效暴露手術(shù)野。術(shù)中超聲全程實(shí)時(shí)監護。術(shù)閉雙輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)。

    手術(shù)進(jìn)行40min時(shí)靜推速尿10mg,手術(shù)時(shí)間70min,共使用膨宮液：0.9%氯化鈉注射液2000ml,5%葡萄糖液12000 ml,術(shù)中監測血壓、脈搏平穩。術(shù)中患者腹部逐漸膨隆，腹肌緊張，術(shù)后即刻喚醒困難，急查血鈉120mmol/L,血鉀2.7mmol/L,血糖30mmol/L,考慮為經(jīng)尿道電切前列腺（TuRP）綜合征，中一重度低鈉血癥伴高滲昏迷。

    心電監護、吸氧狀態(tài)下立即開(kāi)放第2條靜脈通路，配置3%氯化鈉注射液后，新靜脈通路緩慢泵入3%氯化鈉注射液50ml.同時(shí)原靜脈通路速尿20mg入壺，靜脈點(diǎn)滴0.9%氯化鈉注射液+胰島素10U.患者于15min后漸蘇醒，再復查血鈉128mmol/L,血糖26mmol/L,繼續靜點(diǎn)上述液體，監測患者生命體征，患者于19:20清醒返病房。

    繼續嚴密心電監護、吸氧，保留尿管，測出入量，維持靜點(diǎn)0.9%氯化鈉注射液。患者腹脹不緩解，再查血鈉128mmol/L,血鉀2.8mmol/L,血鈣1.08mmol/L,血糖17.2mmol/L,請內科會(huì )診，考慮存在低鉀、低鈉、低鈣血癥，建議補充鉀、鈉、鈣，0.9%氯化鈉1 000 ml+10%氯化鈉30ml+10%氯化鉀20 rnl+l0%葡萄糖酸鈣20 ml靜點(diǎn)，同時(shí)胃腸減壓，患者1h后訴腹脹減輕，復查血糖16.6mmol/L.

    11月13日再查電解質(zhì)基本正常，CO2CP19mmol/L,血糖7.6mmol/L.

    三、討論過(guò)程

    TURP綜合征的臨床表現：是由于單極官腔鏡下電切術(shù)時(shí)體內吸收大量非電解質(zhì)引起的稀釋性低鈉血癥，紅細胞在非等滲液中溶解，神經(jīng)系統紊亂，如抽搐、昏迷、腦水腫等，臨床表現為急性高血容量血癥和稀釋性低鈉血癥，主要表現為心律加快，血壓增高；惡心、嘔吐、躁動(dòng)，CVP增高，如不及時(shí)發(fā)現及治療，會(huì )出現肺水腫、心腎功能衰竭，神智紊亂。昏睡甚至死亡。所以在進(jìn)行官腔鏡單極電切時(shí)，應時(shí)時(shí)警惕TURP綜合征的發(fā)生。該患者術(shù)中因側壁切開(kāi)困難，改用單極電切，使用5%葡萄糖灌流液膨宮，共用12000ml;手術(shù)時(shí)間過(guò)長(cháng)。血管床開(kāi)放，低滲溶液灌注致大最葡萄精被吸收，引起血容量增加，稀釋性低鈉血癥，電解質(zhì)紊亂，一過(guò)性高血糖癥致使患者出現現腹脹、抽搐、昏迷等一系列癥狀。

    四、治療結果

    11月14日患者排氣，無(wú)不適，拔除胃管，常規治療。11月19日痊愈出院，給雌、孕激素后續治療。隨訪(fǎng)至今月經(jīng)規律，量正常。

    五、治療經(jīng)驗

    目前對于治療稀釋性低鈉血癥的選擇包括高滲鹽溶液、髓袢利尿劑及其他一些對癥藥物。在應用高滲鹽溶液時(shí)必須非常小心，過(guò)慢或過(guò)快糾正血鈉都能導致嚴重的神經(jīng)系統不良反應，如腦細胞髓鞘形成障礙綜合征。過(guò)度使用強有效的利尿劑如**會(huì )導致鈉和其他必須電解質(zhì)的丟失，這樣反而會(huì )使低鈉血癥更加嚴重。治療此類(lèi)并發(fā)癥，首先強力排尿，補鈉，強力排尿注意劑量，過(guò)量會(huì )導致血容量不足，注意血液電解質(zhì)，防止低血鉀，所需補鈉量=（血鈉正常值一測得血鈉值）×52%×體質(zhì)量（kg）。快速補鈉的方法：10%NaCl30 ml+0.9%NaCl100 ml.

    補鈉要點(diǎn)：

    ①忌快速，高濃度靜脈補鈉；

    ②低鈉血癥的急性期，以每小時(shí)提高1——2mmol/L速度補充鈉離子即可緩解癥狀；

    ③24h內血漿滲透壓的增高不能超過(guò)12mmol/L;

    ④動(dòng)態(tài)監測電解質(zhì)和排尿量；

    ⑤一般先給1/3或1/2的量，使細胞外液的滲透壓升高，細胞內的水分向細胞外轉移，細胞功能恢復，觀(guān)察30 min,根據神志、精神狀況、血壓、心肺功能及血鈉水平，酌情輸入剩余的高滲鹽水；

    ⑥補鈉能夠維持血鈉水平在130mmnol/L.避免快速補鈉導致腦細胞髓鞘形成障礙綜合征。