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    開(kāi)展分級診療是深化醫改的重要內容之一。新一輪醫改啟動(dòng)以來(lái)，中國一直把建立完善分級診療模式，積極推進(jìn)全科醫生與居民契約服務(wù)，選擇部分城市開(kāi)展基層首診試點(diǎn)工作作為公立醫院改革的一項重要抓手，但試點(diǎn)效果還不盡如人意。其中原因何在？

    分級診療尚需制度性手術(shù)

    “中國建立分級診療制度的必要性是有的，但從目前各地試點(diǎn)的情況來(lái)看，中國建立分級診療制度還有很多制約瓶頸，導致可行性較弱。”10月18日，在北京協(xié)和醫學(xué)院、清華大學(xué)公共管理學(xué)院和哈佛大學(xué)公共衛生學(xué)院主辦的第四屆中美健康峰會(huì )上，國家衛生計生委醫政醫管局醫療資源處處長(cháng)焦雅輝認為，如果中國能夠建立一個(gè)分級診療制度，就可以說(shuō)中國醫改已經(jīng)取得成功。

    基層首診很難落實(shí)是中國開(kāi)展分級診療的一個(gè)最重要的制約瓶頸。焦雅輝坦言，只有讓老百姓信任基層，自覺(jué)地選擇基層來(lái)看病，才能為形成分級診療格局打下重要基礎。如果只是簡(jiǎn)單通過(guò)行政命令的手段強迫老百姓去基層看病，效果會(huì )適得其反。

    為此，“中國目前正在努力通過(guò)各種各樣的政策、措施和工作，創(chuàng )造一些基本條件，增加中國建立分級診療制度的可行性。這其中就包括基層首診。”焦雅輝透露，今年年底，中國將會(huì )***一份關(guān)于建立分級診療的文件，目前該文件正在逐步完善當中。

    眾所周知的是，引導患者分流、減少小病大治，是分級診療改革的兩大訴求。而為了實(shí)現此類(lèi)目標設定，顯然有賴(lài)于一系列前期鋪墊打底。在此語(yǔ)境內，諸如醫生多點(diǎn)執業(yè)、階梯式醫保報銷(xiāo)等等“子命題”,難免要被重新梳理一番。

    “看病都往大醫院擠”,幾乎是很多人的下意識選擇，這種傾向在大城市更甚。造成這一現象的關(guān)鍵原因，當然在于醫療資源的分配失衡；而除此以外，市民在長(cháng)久的就醫實(shí)踐中，形成了對“大醫院”偏執的崇拜情結，同樣影響甚大。有鑒于此，在一些試點(diǎn)方案中，設計了“資源下沉”、“社保杠桿”等手段，試圖從根本上重塑民眾的就醫習慣。

    只是，問(wèn)題在于，所謂“醫療資源下沉”,談何容易。現實(shí)的局面是，大醫院在很多時(shí)候，會(huì )對中小醫院構成抽離效應。優(yōu)秀醫師不斷朝著(zhù)大醫院集聚，便是最典型的體現。若要逆轉該趨勢，就勢必要改善社區醫院、基層醫院的職業(yè)環(huán)境，讓其從業(yè)者也能享受到公平的薪酬待遇以及晉升通道。凡此種種，實(shí)質(zhì)上需要對醫療系統內部進(jìn)行一次收入分配的重新調整，實(shí)施起來(lái)，其阻力之大，可想而知。

    提高基層醫院的業(yè)務(wù)水準以及職業(yè)聲譽(yù)，才能真正將患者留在社區。建設分級診療機制，一方面要優(yōu)化資源和利益的配置，從而調動(dòng)一線(xiàn)醫務(wù)工作的積極性；另一方面，則要細化責任分攤機制，提升院際轉診的銜接效率……事實(shí)上，分級診療讓人擔憂(yōu)之處就在于，“逐層就診”、“層層轉移”的模式，會(huì )否貽誤時(shí)機、相互推諉？之于此，務(wù)必要在規則制定之初，就作出針對性布置。

    分級診療的推進(jìn)，實(shí)則映射了新一輪醫改的一大思路，也即推動(dòng)公共醫療由聚合化、巨頭化，向著(zhù)扁平化、全覆蓋轉變。惟其如此，才可降低就醫的門(mén)檻，才可讓優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)觸手可及……既要就醫療資源總量進(jìn)行擴容，更要優(yōu)化有限資源的結構組合，就此而言分級診療試點(diǎn)，只是走出了第一步。

    推行分級診療要補齊人才短板

    事實(shí)上，“小病不出社區、不出鄉鎮”一直被看作解決看病難、看病貴問(wèn)題的重要舉措。可真實(shí)的情況卻是，患者但凡有個(gè)頭疼腦熱都上大醫院，以至于“全國人民上協(xié)和”.為什么？因為基層醫院與大醫院的醫療器械和就醫環(huán)境沒(méi)法比，醫生素質(zhì)和診療水平?jīng)]法比，冰冷的臉和漠然的眼卻大同小異，醫保報銷(xiāo)的比例也差不多。相比之下，其他一些國家之所以能真正做到分級診療，一方面因為國外的大醫院里根本沒(méi)有普通門(mén)診，住院病人必須從社區醫院轉來(lái)；另一方面更因為國外的社區醫院硬件軟件確實(shí)好，以至于每個(gè)居民在社區醫院里都擁有“自己的醫生”.

    一邊通過(guò)醫保差別化支付、設定不同診療價(jià)格等方式引導分級診療，一邊通過(guò)制定不在基層首診大醫院不接收等辦法推動(dòng)分級診療——這些是非常必要的制度安排。但是，要讓病人更多到基層醫療機構看病，還有更重要的一點(diǎn)，那就是：不僅病人要下去，醫生更要下去。不僅要加強對基層醫療人員的業(yè)務(wù)培訓，提高基層醫生待遇吸引優(yōu)秀人才，更要分流出大醫院里的大部分醫生去往基層，開(kāi)放醫生多點(diǎn)執業(yè)也要重點(diǎn)與基層醫療機構對接。

    除此之外，社區醫院、鄉鎮醫院等基層醫院，也應在提高服務(wù)質(zhì)量上建立完備的制度。基層醫院需要滿(mǎn)足的不只是低層次的醫療需求，更應著(zhù)重建立健全轄區居民的醫療健康檔案，詳細了解并持續關(guān)注每個(gè)轄區居民的健康狀況，致力于讓人人都能在基層醫院里擁有“自己的醫生”,讓“我的醫生”成為國民日常用語(yǔ)。推進(jìn)分級診療制度，更多需要的不是對剝奪患者就醫選擇權的強制，而是提高基層醫療機構的服務(wù)水平，完善基層醫療機構的服務(wù)內容，讓基層就醫成為理性并且自愿的選擇。

    患者都是理智的，他們選擇什么樣的醫院是經(jīng)過(guò)考量的。壯大了基層醫院，何愁沒(méi)有患者？

    不論哪個(gè)地方的衛生行政管理部門(mén)，如果真的要下決心推行分級診療，只有兩種結果：一種是倡導式的，至于現實(shí)如何，只能任其自然；一種是把各級醫院培養出較高水平的醫生，并給各級醫院配備先進(jìn)的檢查設備，使各級醫院有能力承擔“分級診療”的重任，否則，分級診療極有可能成為一句空話(huà)。