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    2014年4月26日，中國胃癌診療新進(jìn)展高峰會(huì )在南京盛大召開(kāi)。會(huì )議由北京大學(xué)腫瘤醫院季加孚教授擔任主席，多位國內知名專(zhuān)家就胃癌診療領(lǐng)域的熱點(diǎn)話(huà)題和難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了深入探討。

    亞洲胃癌處理指南：以資源為基礎的處理指南

    北京大學(xué)腫瘤醫院沈琳教授指出，2012年全球胃癌新發(fā)病例數為95.2萬(wàn)例，73.5%的新發(fā)病例在亞洲。但是由于亞洲各國的地域資源及臨床實(shí)踐存在差異，導致各國診療指南不盡相同。因此，亞洲各國胃癌專(zhuān)家就各國的指南進(jìn)行回顧，并通過(guò)問(wèn)卷調研等方式討論制定了亞洲的專(zhuān)家共識，即《亞洲胃癌處理：資源分層指南》。該指南以沈琳教授為第一作者，于2013年發(fā)表在《柳葉刀·腫瘤學(xué)》雜志上。

    該指南指出，胃鏡是胃癌篩查的主要方法，也是最有效的診斷手段，而CT常被用于分期。在生物標志物檢測方面，人表皮生長(cháng)因子受體-2（HER2）是首個(gè)獲批的胃癌檢測靶點(diǎn)，多項研究顯示其陽(yáng)性率在15%——20%之間，推薦復發(fā)轉移的胃癌患者常規進(jìn)行HER2檢測。

    該指南的亮點(diǎn)在于提供了資源分層下的胃癌治療推薦。事實(shí)上，新的治療方案能否納入醫保需要藥物經(jīng)濟學(xué)研究，但胃癌相關(guān)的成本效益分析研究相當匱乏，目前顯示出增量成本—效果比的方案為卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）術(shù)后輔助治療，氟尿嘧啶為基礎的術(shù)后放化療以及曲妥珠單抗聯(lián)合化療一線(xiàn)姑息治療。

    靶向藥物研究：喜憂(yōu)參半

    胃癌潛在靶點(diǎn)眾多，但最主要的驅動(dòng)基因卻尚未明確。復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院李進(jìn)教授分析了目前胃癌分子靶向藥物研究的主要結果，這些研究主要圍繞表皮生長(cháng)因子受體1（HER1/EGFR）、HER2、血管內皮生長(cháng)因子/血管內皮生長(cháng)因子受體（VEGF/VEGFR）等靶點(diǎn)進(jìn)行。

    EXPAND和REAL3（針對EGFR）研究均未證實(shí)西妥昔單抗和帕尼單抗能帶來(lái)總生存（OS）和無(wú)進(jìn)展生存（PFS）的獲益，甚至還有縮短趨勢。無(wú)獨有偶，涉及雷帕霉素靶蛋白（mTOR）受體抑制劑的依維莫司在非選擇性人群中進(jìn)行的GRANITE-1研究也遭遇了“滑鐵盧”。

    針對VEGF/VEGFR的AVAGAST研究中，貝伐珠單抗聯(lián)合卡培他濱+順鉑并未帶來(lái)OS獲益，但抗血管生成治療在不同地區獲益有差異，歐美患者從中獲益更明顯。針對VEGFR2的ramucirumab二線(xiàn)治療轉移性胃或胃食管交界腺癌的REG**研究顯示出OS獲益（5.2個(gè)月對3.8個(gè)月），該藥聯(lián)合紫杉醇的二線(xiàn)治療也有相似結果（中位OS為9.63個(gè)月對7.36個(gè)月）。

    針對HER2的ToGA研究取得了不容置疑的成功，開(kāi)啟了胃癌靶向治療時(shí)代。該研究顯示針對免疫組化（IHC）2+/熒光原位雜交（FISH）+或IHC3+的患者，曲妥珠單抗聯(lián)合化療可將OS延長(cháng)至16個(gè)月（16.0個(gè)月對11.8個(gè)月）。然而，同樣入選HER2陽(yáng)性患者的拉帕替尼治療研究（LOGIC）卻未得到陽(yáng)性結果，可能與該研究?jì)H采用FISH方法來(lái)確定HER2狀態(tài)有關(guān)，也可能是小分子靶向藥物拉帕替尼不具備曲妥珠單抗所具有的抗體依賴(lài)細胞介導的細胞毒作用（ADCC）所致。

    晚期胃癌的治療：迎難而上

    局部晚期(Ⅱ——Ⅲ期）胃癌患者數眾多，其5年生存率低，改善預后刻不容緩。復旦大學(xué)附屬中山醫院劉天舒教授指出，鑒于新輔助治療在部分腫瘤（如侵襲性乳腺癌）中的地位已得到確認，治療理論在實(shí)踐中不斷成熟，該療法在晚期胃癌中也有進(jìn)一步探索空間，數個(gè)問(wèn)題有待探討。

    ①新輔助治療在局部晚期與晚期胃癌是否有區分？Trialtrove網(wǎng)站注冊的27個(gè)進(jìn)行中的胃癌新輔助研究的目標人群包括晚期和局部晚期患者，但T3及淋巴結陽(yáng)性的可手術(shù)胃癌是新輔助探索的重點(diǎn)。②如何精確判斷術(shù)前分期？在單項檢查準確率＜80%的現狀下，組合檢查是現實(shí)之選，提高腹腔鏡探查比例是鑒別轉移的重要手段。③局部晚期胃癌選擇何種方案？就藥物組合而言，三藥方案似乎極具吸引力，靶向藥物值得探索。④病理學(xué)緩解的判斷標準如何？新輔助治療對于HER2等標志物檢測有何影響？有研究（JCOG1004-A）嘗試以殘余腫瘤最佳截點(diǎn)的判斷來(lái)定義病理學(xué)緩解率，并推薦10%（盡管也可采用33%）作為非Borrmann4型胃癌的截點(diǎn)。另有研究提示，新輔助化療影響胃癌HER2表達，HER2的活檢分析是手術(shù)標本的補充，兩者聯(lián)合有助于增加從曲妥珠單抗治療獲益的患者數量。

    胃癌HER2檢測：中國發(fā)展之路

    南京鼓樓醫院樊祥山教授從病理科醫生角度回顧了中國胃癌HER2檢測的發(fā)展之路。ToGA研究發(fā)表之后，美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò )（NCCN）胃癌臨床實(shí)踐指南于2011年加入HER2檢測及抗HER2治療的內容，中國也于同年推出了首部胃癌HER2檢測指南，并在2013年啟動(dòng)了胃癌HER2檢測質(zhì)控項目。

    值得注意的是，與我國胃癌流行病學(xué)數據相比，胃癌HER2的檢測量仍很少；與文獻報道的陽(yáng)性率范圍相比，我國醫院的陽(yáng)性率仍有待提高。當前主要問(wèn)題在于，胃癌的HER2檢測尚未成為臨床常規，若臨床醫生缺乏檢測意識，則可能導致部分患者失去靶向治療的機會(huì )。此外，手術(shù)標本處理不當（如固定不及時(shí)，未使用正確、足量的固定液）也影響后續檢測結果。中國胃癌HER2檢測指南指出，規范的標本固定是HER2檢測質(zhì)量的保障，要求所有標本在離體后20——30min內進(jìn)行標記、切開(kāi)、固定等初步處理。樊教授建議根據醫院實(shí)際情況，由手術(shù)室和病理科協(xié)商決定固定流程，并呼吁開(kāi)展多學(xué)科合作，為患者提供更高質(zhì)量的HER2檢測。

    臨床聚焦：規范化胃癌分期和診療探討

    討論環(huán)節由上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院朱正綱教授、沈琳教授和中山大學(xué)附屬腫瘤醫院周志偉教授主持，在上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院張俊教授、**總醫院戴廣海教授和北京大學(xué)腫瘤醫院張小田教授的引導發(fā)言下，十余位國內知名專(zhuān)家圍繞“規范化的胃癌診斷與術(shù)前分期”、“不可手術(shù)晚期胃癌的治療策略”以及“胃癌生物標志物臨床應用與檢測的系列問(wèn)題”各抒己見(jiàn)，內容精彩紛呈。

    對于胃癌的規范化診斷與分期，參與研討的專(zhuān)家們認為，多種檢查并行才能提高術(shù)前TNM分期的準確率，且檢查人員的經(jīng)驗、檢查方案的質(zhì)量以及設備質(zhì)量均會(huì )影響檢測結果和TNM分期的準確性。但是多數影像學(xué)檢查對胃癌腹膜轉移的敏感度比較低，根據國內外指南的規定，對于局部進(jìn)展期胃癌、T3或N1期以上、所有潛在可切除的胃癌病例及懷疑腹膜轉移或腹腔內播散者可進(jìn)行腹腔鏡分期檢查。另外，腹腔沖洗細胞學(xué)檢查有助于發(fā)現潛在Ⅳ期患者。

    對于不可手術(shù)晚期胃癌患者，目前轉化治療的證據較少，尚處于探索階段。轉化治療不同于新輔助治療，兩者在目標人群、治療的療程和手術(shù)時(shí)機的選擇上均有所不同。新的靶向藥物（如曲妥珠單抗）的出現提高了晚期胃癌的治療有效率，為晚期胃癌的轉化治療提供了更多的探索空間。轉化治療目的在于爭取手術(shù)機會(huì )，這在很大程度上取決于藥物的療效，需要慎重、充分觀(guān)察，長(cháng)期穩定的患者方可手術(shù)。

    在胃癌生物標志物檢測的問(wèn)題上，專(zhuān)家們建議根據臨床實(shí)際情況選擇與治療及預后相關(guān)的生物標志物進(jìn)行檢測，并進(jìn)一步肯定了胃癌HER2檢測的價(jià)值。但是目前各中心HER2檢測情況并不一致，尚存在一些問(wèn)題，因此需要多學(xué)科合作提***ER2送檢和檢測質(zhì)量；對于IHC2+患者需要進(jìn)行FISH復檢，對初次活檢HER2陰性同時(shí)又是腸型或胃食管結合部癌的患者，重復HER2檢測有利于發(fā)現潛在的HER2陽(yáng)性患者；聯(lián)合活檢和手術(shù)標本同時(shí)進(jìn)行HER2檢測可提***ER2陽(yáng)性率，而對于無(wú)法獲取原發(fā)灶的患者，轉移灶穿刺活檢也不失為一種安全可行的檢測方法。

    后記：4月的南京，草長(cháng)鶯飛，充滿(mǎn)勃勃生機，國內知名專(zhuān)家齊聚一堂，共探胃癌診療的新進(jìn)展。胃癌診療已進(jìn)入了個(gè)體化治療的新時(shí)代，新的靶向藥物的出現為胃癌治療注入了新的生機和活力，體現了“靶”握焦點(diǎn)、合創(chuàng )“胃”來(lái)的會(huì )議主題。