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    心境障礙

    心境障礙，無(wú)論是單相抑郁、雙相障礙，還是心境高漲、惡劣心境，都是無(wú)處不在且嚴酷無(wú)情的；從流行病學(xué)的角度來(lái)看，堪稱(chēng)現代瘟疫。病痛的摧殘不留情面，甚至將患者置于死地。前瞻性及回顧性研究均顯示，13%的成年人曾認真考慮過(guò)**，其中4.6%曾有過(guò)危險的嘗試；78-89%的**未遂及成功者均有心境障礙病史，并在身陷抑郁時(shí)采取了行動(dòng)。

    毫無(wú)疑問(wèn)，事態(tài)是緊急的。對于挽救生命而言，更好地識別異常的悲傷及失望可謂至關(guān)重要。

    觀(guān)察與生物標志物

    通過(guò)對心境障礙患者長(cháng)期而細致的觀(guān)察，德國精神病學(xué)家Emil Kraepelin成功地將急性期存在心境波動(dòng)及認知紊亂的躁郁癥及表現為惡化性病程的早發(fā)性癡呆區分開(kāi)來(lái)。一百多年之后，多項觀(guān)察性研究證實(shí)了Kraepelin的觀(guān)察。正確診斷之后，藥物（如鋰鹽）隨即對治療產(chǎn)生了巨大的影響。

    然而，目前基于DSM的疾病分類(lèi)學(xué)診斷增加了判定癥狀及區分診斷的難度，比如抑郁癥狀。沒(méi)有數據，僅憑觀(guān)察，Kraepelin即對診斷產(chǎn)生了巨大的洞見(jiàn)；時(shí)至今日，嚴重抑郁的誤診及漏診也不應如此猖獗。替代細致觀(guān)察的另一條路就是試圖理解心境障礙的機制，也就是在神經(jīng)元及神經(jīng)回路的水平上探討，這些抑郁患者的大腦里究竟發(fā)生了什么。

    盡管我們在神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域已取得了很多成就，然而，跨越DSM診斷的生物內表型的重疊，如某一現象同時(shí)存在于多個(gè)診斷的情況仍很常見(jiàn)。促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子/激素（CRF/H）及其與焦慮和抑郁的關(guān)系就是其中一個(gè)例子。CRF/H對兒茶酚胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)及焦慮抑郁發(fā)病的影響可以從神經(jīng)生物學(xué)角度解釋?zhuān)涔δ芪蓙y同時(shí)見(jiàn)于單相抑郁、雙相情感障礙及不同的DSM焦慮類(lèi)型。

    從疾病分類(lèi)學(xué)角度來(lái)看，將抑郁患者的CRF/H功能紊亂描述為癥狀/診斷內表型對于臨床的價(jià)值可能不大，因為它并沒(méi)有指向某個(gè)特定的診斷，比如重型抑郁癥、雙相障礙或廣泛性焦慮障礙；另一方面，相關(guān)發(fā)現使我們逐漸認識到，人為設立的診斷實(shí)體并不具有真正的臨床價(jià)值。

    反事實(shí)思維

    在認知神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域，反事實(shí)思維指對事實(shí)以外的其他可能結局的評估。換句話(huà)說(shuō)，我們每個(gè)人都傾向于在仔細評估可能的路線(xiàn)及結果后作出決策，然而，一旦事情的結果跟預想的不一樣，或者是消極的，對那些實(shí)際沒(méi)有發(fā)生的可能性的事后評估即為反事實(shí)思維。臨床經(jīng)驗顯示，抑郁患者的決策進(jìn)程受損。然而，針對這一變化的細節分析顯示，事情不僅是因果聯(lián)系那么簡(jiǎn)單。

    抑郁個(gè)體的反事實(shí)思維功能往往存在異常，對于“事情本應該是怎樣的”或對決策相關(guān)的其他結局的執迷占據了這些個(gè)體的認知過(guò)程。Howlett JR和Paulus MP特別提到了一種所謂“自我相關(guān)”性反事實(shí)思維：在決策導致負性結果之后，個(gè)體執迷于他/她在負性結果中所扮演的角色，比如“如果我……”或“我為什么沒(méi)選b或c”。本質(zhì)上看，后悔所涉及的正是反事實(shí)思維。自我相關(guān)的反事實(shí)思維將個(gè)體自己置于意料外結局的風(fēng)口浪尖之上，而不是那些不可控的環(huán)境因素；或者說(shuō)，個(gè)體聚焦于“我做了（沒(méi)做）什么”才導致了這樣的結局，而沒(méi)有意識到未知環(huán)境因素對結果同樣具有影響。

    存在自我相關(guān)反事實(shí)思維的個(gè)體傾向于在決策中對消極預后產(chǎn)生情緒化反應：失望導致遺憾，隨后激活負性情感反應，進(jìn)而導致抑郁癥狀。對于具有某些特定素因的個(gè)體而言，反事實(shí)思維可以是干擾其認識自身應負責任的危險因素，最終導致后悔（認知神經(jīng)科學(xué)中的負性**）、反芻（對事件苛責的再評價(jià)）以及負性情緒體驗。需要指出的是，遺憾與失望不同：前者指向自身，而后者主要歸咎于外部環(huán)境（“我做的沒(méi)什么錯，其他事不在我的掌控范圍之內”）。

    “如果……”vs.“這就是生活”

    如果反事實(shí)思維處于通往后悔的道路中，那么同樣在消極結果面前，為什么有些人會(huì )痛苦地思索“如果……”，而另一些人則會(huì )認為“這就是生活”？另外，哪種神經(jīng)生物學(xué)進(jìn)程應為反事實(shí)思維、后悔及逐漸形成的抑郁負責？這些問(wèn)題相當復雜，也是當前研究的基本問(wèn)題。一些研究認為，遺傳及表觀(guān)遺傳（環(huán)境在分子水平影響基因）影響了人格特點(diǎn)的發(fā)展及個(gè)體對于消極結果的認知；比如，5-HT轉運體（SERT）多態(tài)性決定了個(gè)體在創(chuàng )傷性事件后5-HT轉運體受體的表達是否正常。研究顯示，創(chuàng )傷和SERT多態(tài)性改變了額葉皮質(zhì)與杏仁核之間的功能聯(lián)系，而杏仁核正是大腦的應激及恐懼中心。在SERT相關(guān)的抑郁易感人群中，額葉與杏仁核似乎是脫耦聯(lián)的：面對厭惡或消極**時(shí)，杏仁核反應增強，而額葉反應下降，提示控制能力及額葉對杏仁核調控的削弱。也就是說(shuō)，缺乏“理性大腦”的控制，應激反應變身脫韁的野馬。

    另一方面，額葉由不同的功能區構成，每個(gè)功能區又與不同的皮層下結構發(fā)生聯(lián)系，進(jìn)而行使不同功能。有研究顯示，眶額皮層（OFC）在與抑郁相關(guān)的反芻及持續思維進(jìn)程中高度激活，而此時(shí)個(gè)體也正處于悔不當初的狀態(tài)。針對單側或雙側OFC受損患者的臨床個(gè)案研究顯示，與常人相比，這些個(gè)體后悔的體驗更輕甚至缺失。

    綜上，從神經(jīng)生物學(xué)角度而言，處于某種情境下的遺傳素因影響了反事實(shí)思維：從環(huán)境因素更重要（“這就是生活”）到自我相關(guān)（“如果……”），這一過(guò)程伴隨著(zhù)后悔性的思維反芻，而這也是嚴重抑郁的重要危險因素。

    后悔：心境障礙的診斷之匙

    后悔并非某種結局面前必須出現的負性認知評價(jià)。這一體驗幫助個(gè)體不再重復過(guò)去的錯誤，從這個(gè)意義上說(shuō)，它具有進(jìn)化方面的價(jià)值。上述討論的關(guān)鍵之處在于，抑郁可能由糟糕的后悔體驗澆灌而成，而通過(guò)快速采取合理措施，我們可以預防不良后果（**）的發(fā)生。當診斷遇到困難時(shí)，醫師應將目光投向患者所呈現出來(lái)的不同的認知類(lèi)型，這些認知模式由遺傳及經(jīng)歷共同決定。當醫師懷疑自己的診斷時(shí)，看看患者有沒(méi)有后悔體驗。事實(shí)上，當后悔體驗已達到反芻的程度時(shí)，這種持續存在的痛苦應被視為具有臨床意義的抑郁的前奏。

    由于患者存在持續不緩解的后悔體驗而將其抑郁風(fēng)險調高，這一舉動(dòng)或許強于錯過(guò)一個(gè)潛在病例并導致嚴重后果。臨床醫師可根據患者不同的認知類(lèi)型采取不同形式的心理治療，比如認知行為治療，精神動(dòng)力導向治療，或其他有用的心理干預措施。反事實(shí)思維及后悔體驗是一種內表型，在識別嚴重心境障礙的形成方面，它們可能具有更好的效度及可靠性。