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    在2014中國腦卒中大會(huì )的出血性卒中熱點(diǎn)論壇上，首都醫科大學(xué)附屬北京天壇醫院神經(jīng)內科趙性泉教授就腦出血后缺血性腦損傷進(jìn)行了討論。目前腦出血治療采取的措施包括應用止血劑、降壓和開(kāi)顱手術(shù)，但這些并未改善腦出血患者臨床結局，因為腦出血過(guò)程本身非常復雜，腦出血后有時(shí)會(huì )出現我們所忽略的缺血性腦損傷，現在就這個(gè)話(huà)題給大家帶來(lái)一些討論。

    首先看一下降壓治療，大家都認為這是一個(gè)靶點(diǎn)，但早期抑制血腫擴大的有效降壓是不是能帶來(lái)良好預后？首先我們降壓速度不明確，第二個(gè)降壓的水平也不明確，我們只是規定了一個(gè)嚴格的降壓在140/90mmHg以下，所以降壓治療是存在爭議的，指南推薦急性期平均動(dòng)脈壓130mmHg以?xún)取Ｋ晕覀冊谔幚砟X出血病人的時(shí)候，也會(huì )碰到以下幾個(gè)問(wèn)題：降壓和止血劑的治療；血腫占位所致的顱內壓升高；既往存在的血管病。這種患者的血管往往會(huì )有一些外周粥樣硬化的改變，這些都會(huì )產(chǎn)生繼發(fā)的血栓形成或者腦出血的病例基礎是存在的。所以在腦出血之后，這種缺血的病理過(guò)程可以說(shuō)是貫穿始終的，這些可能造成嚴重的既往繼發(fā)的第二次打擊。

    發(fā)病情況

    在前期的研究當中，我們已經(jīng)發(fā)現，這種積極的降壓潛在的風(fēng)險就是缺血。既往研究周邊缺血的研究常應用的影像學(xué)技術(shù)有三種，光子發(fā)射CT，CT及MR單光子發(fā)射計算機斷層掃描和灌注，正電子發(fā)射斷層掃描，基于這3項技術(shù)的研究并未發(fā)現明確血腫周?chē)毖獏^域。所以我們得出一個(gè)結論，周?chē)腥毖菍颊哳A后沒(méi)有嚴重的影響就可以不用太多的關(guān)注它。但近幾年變了，由于磁共振的普遍應用，在腦出血病人身上，我們發(fā)現MR彌散加權成像（DWI）的異常，DWI具有更高的空間分辨率，我們知道只要出現了DWI異常就一定對腦組織造成了結構性的損害，所以這個(gè)結論面臨著(zhù)一個(gè)挑戰，可能會(huì )被推翻。

    我們過(guò)去的研究都是應用灌注的方式，血腫周?chē)鷧^域腦血流減低，但是能夠被該區域減低的腦組織氧代謝率和氧攝取分數所代償。只要氧攝取分數在一定范圍內，這個(gè)患者就不會(huì )發(fā)生出血改變。所以我們只關(guān)注灌注沒(méi)有關(guān)注代謝層面，所以在以往的研究中，缺血是有爭議的，可能沒(méi)有帶來(lái)的危害。我們現在從過(guò)去得到的一種結論就是，過(guò)于積極的降壓或者腦代謝恢復正常的后期持續適度降壓可能導致血腫周?chē)筒≡钸h隔區域的腦出血。直至近幾年，我們用磁共振技術(shù)發(fā)現，DWI能夠探查到非常小的急性神經(jīng)損傷病灶，對急性腦缺血十分敏感。將DWI應用于腦出血病例中，結果表明原發(fā)病灶遠隔區域缺血性損傷存在于大約25%的患者中。典型缺血為皮層下，常累及雙側或者多發(fā)，病灶較小。我們過(guò)去的眼光僅僅盯在血腫周?chē)此袥](méi)有缺血損害，現在發(fā)現不是那么回事，腦出血缺血的改變往往是在皮層下、對稱(chēng)性的，病灶范圍相對較小。

    2011年、2012年的研究發(fā)現，27%的患者在亞急性期或者發(fā)病后30天才出現DWI損傷，這其中的83%在首次掃描中發(fā)現損傷病灶。這提示腦出血后存在“卒中易感期”。在這期間，內皮功能紊亂、炎性反應激活和血腦屏障破壞可能是其潛在的機制。

    機制和病例生理學(xué)

    為什么腦出血后容易造成缺血性損傷？首先是早期積極降壓，第二個(gè)是患者往往有既往微血管病事件，因為他們有一些動(dòng)脈粥樣硬化基礎或者其他的一些病因基礎在里面，所以才會(huì )出現出血。還有一個(gè)原因是顱內壓，腦出血往往伴有顱內壓的升高，這種升高一定帶來(lái)腦灌注壓的改變，如果在自動(dòng)調節受損的時(shí)候，腦缺血閾值就會(huì )變得非常低。

    因此我們認為出血后的損傷是三者之間相互作用造成的，過(guò)于積極的降壓，顱內壓的升高，自動(dòng)調節受損，就是因為我們降壓目標不確定和降壓速度的不確定，而且顱內壓升高不能有效的解決，加上本身的自動(dòng)調節受損，就會(huì )出現所謂的易感患者。我們目前能夠從既往史中得到，慢性高血壓和腦淀粉樣血管病所致的微血管病，這樣會(huì )造成急性腦缺血的發(fā)生。這是對出現這種現象的一種推斷。

    下圖是在2010年《Stroke》雜志上發(fā)表的一項研究，大家可以看到這種降壓的程度和DWI損傷具有相關(guān)性，在實(shí)施降壓后的前幾個(gè)小時(shí)相關(guān)性更明顯。在既往研究中我們可以發(fā)現，降壓治療往往是在前幾個(gè)小時(shí)，但這時(shí)DWI的損傷是較多的，所以降壓治療是一個(gè)雙刃劍，那就是說(shuō)到底能不能看到療效就看大家怎么去評價(jià)它。目前設計的降壓治療沒(méi)有一個(gè)把DWI作為指標的，這樣有可能造成患者結局的不改善甚至是加重，療效可能就會(huì )受到影響。

    微血管病變是缺血性卒中和出血性卒**同的危險因素和病理基礎。我們都知道，出血和缺血的危險因素都包括高血壓、糖尿病、脂代謝異常和吸煙等；常見(jiàn)出血部位是基底節、丘腦、橋腦和小腦；從病理上看，他們有一個(gè)共同的病理基礎，纖維素樣變、脂質(zhì)沉積、壞死和微動(dòng)脈瘤形成。這些變化能夠使血管閉塞和/或破裂。

    我們臨床最常見(jiàn)的導致微血管病的兩個(gè)疾病，一個(gè)是高血壓性血管病，另一個(gè)是淀粉樣血管病，它們在病理上和表現上都有一些不同：

    高血壓性血管病

    ◢ 累積腦深部和皮層下動(dòng)脈

    ◢ 表現：腦出血、腦梗死、腦白質(zhì)疏松癥、血管性癡呆

    腦淀粉樣血管病

    ◢ 累及小的皮層動(dòng)脈和軟腦膜動(dòng)脈

    ◢ 血管壁中β-淀粉樣蛋白沉積導致血管退行性變，從而使得血管更加脆弱，容易破裂

    ◢ 表現：腦出血、腦梗死、腦白質(zhì)疏松癥、血管性癡呆

    對于腦出血或者缺血損傷，我們應該從哪些方面去考慮，首先是既往存在微血管病，然后是患者曾經(jīng)有過(guò)腦出血，而且凝血降壓/凝血激活，并包括微血管病變惡化和小的缺血梗死灶，這些都能導致腦出血的加重。通過(guò)進(jìn)一步的觀(guān)察，其他的機制和誘發(fā)因素包括：顱內壓力升高（出血量大、腦室積水）；既往服用抗栓藥物、既往存在大動(dòng)脈狹窄或心源性栓塞，停藥后早期；血腫壓迫局部血管；開(kāi)顱手術(shù)期間低血壓、**物、對動(dòng)脈操作激活凝血系統；血管痙攣，炎性激活期（遲發(fā)性損傷），這些都是造成腦出血后缺血損傷的原因。

    研究現狀

    2012年的一項前瞻性的研究告訴我們，發(fā)病3個(gè)月時(shí)均衡了已知的預測因素（年齡、首發(fā)卒中的嚴重程度和腦出血評分）后，具有DWI損傷的患者功能預后較差的可能性比無(wú)DWI損傷患者大5倍還多。

    在同一年的另一項研究中，97例腦出血患者進(jìn)行了平均42個(gè)月的隨訪(fǎng)，發(fā)現DWI損傷明顯增加缺血性卒中、混合性缺血性卒中、腦出血以及血管性死亡的風(fēng)險。

    我們都想知道一個(gè)問(wèn)題，腦出血以后的患者到底需不需要給予抗栓治療。有的在發(fā)病前已經(jīng)接受抗栓治療，還有就是發(fā)現出血和缺血并存的患者，什么時(shí)候來(lái)啟動(dòng)抗栓治療。在急性期出現缺血損傷的患者，一定是高危的，這個(gè)時(shí)候不妨早期啟動(dòng)抗栓治療，來(lái)避免患者在腦出血后出現繼發(fā)的缺血損傷，這是這些研究得出的結論。

    對長(cháng)期預后影響的具體機制我們還不清楚，剛才提到的是我們在急性期看到的，那么長(cháng)期預后的影響到底是什么，我們可以這樣解釋?zhuān)颊叩难懿∽儽容^差，神經(jīng)可塑性也差，延緩恢復同側和對側突出網(wǎng)絡(luò )，造成不良的預后。那么至少我們可以得出這樣一個(gè)結論，腦出血后DWI損傷可能是“易感”患者的標志，這些患者預后較差并且具有更高的卒中再發(fā)風(fēng)險。這種患者我們可以早起的啟動(dòng)抗栓治療以及一些積極的二級預防措施，這樣很可能使患者獲益。所以對降壓應重新進(jìn)行評估，我們應謹慎降壓、個(gè)體化降壓，而且減壓要綜合考慮MRI表現。

    未來(lái)研究的方向

    ◢ 通過(guò)影像學(xué)技術(shù)對腦出血后急性降壓血流動(dòng)力學(xué)行定量評估以及無(wú)癥狀損傷對功能恢復影響的評估。

    ◢ 需要一系列的MRI研究來(lái)界定缺血損傷的時(shí)間，預防亞急性梗死。

    ◢ 進(jìn)行具體詳細的預后評估。

    ◢ 新的治療方式：評價(jià)不同降壓水平患者DWI損傷的發(fā)生情況以及腦出血后應用阿司匹林和他汀類(lèi)藥物來(lái)預防缺血性卒中的安全性。