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    導語(yǔ)：隨著(zhù)非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥（NSAID）的廣泛應用，NSAID相關(guān)性潰瘍發(fā)生率顯著(zhù)增加，其所導致的消化道出血也在臨床愈加常見(jiàn)，在一定程度上限制了NSAID的臨床應用。有研究表明，短期口服NSAID即可導致胃黏膜損傷，但50%——85%患者無(wú)相關(guān)臨床癥狀。長(cháng)期服用（≥4周）NSAID患者的內鏡下潰瘍發(fā)生率達到40%，高于一般人群10倍，出血或穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險也顯著(zhù)增加。NSAID相關(guān)性潰瘍現已受到越來(lái)越多臨床醫生的關(guān)注，尤其是應用NSAID較多的風(fēng)濕免疫科醫生與實(shí)施潰瘍診療的消化科醫生。為此，NSAID相關(guān)性潰瘍診療建議專(zhuān)家研討會(huì )于近日在天津召開(kāi)，中華醫學(xué)會(huì )風(fēng)濕病分會(huì )與消化病學(xué)分會(huì )多名專(zhuān)家齊聚一堂，對NASID相關(guān)性潰瘍診療問(wèn)題進(jìn)行了深入探討。

    NSAID相關(guān)性潰瘍防止的重要前提――人群篩查與風(fēng)險評估

    危險因素

    根據美國NSAID相關(guān)性潰瘍防止指南（2009）、加拿大長(cháng)期應用NSAID治療和胃黏膜保護策略共識（2009）及我國消化性潰瘍病診斷與治療規范建議（2013）的相關(guān)推薦，NSAID相關(guān)性潰瘍的危險因素包括：高齡（年齡>65歲）；大劑量使用NSAID（一般定義為處方推薦的最大劑量范圍）；多種NSAID同時(shí)使用；既往病史（主要指消化性潰瘍或上消化道出血）；合并疾病（主要是心血管疾病、腎病或嚴重類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎）；聯(lián)合用藥（同時(shí)使用低劑量阿司匹林、皮質(zhì)激素或抗凝劑）；幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染及吸煙等。

    與會(huì )專(zhuān)家對以上8個(gè)NSAID相關(guān)性潰瘍危險因素表示認可。

    風(fēng)險分級

    對于合并NSAID相關(guān)性潰瘍危險因素的患者，美國NSAID相關(guān)性潰瘍防止指南（2009）給予了明確的風(fēng)險分級標標準：存在1——2項危險因素為中危人群；合并有消化性潰瘍（特別是目前仍存在），或存在兩項以上危險因素即為高危人群。

    風(fēng)濕與消化領(lǐng)域專(zhuān)家意見(jiàn)

    與會(huì )專(zhuān)家一致認為，在臨床實(shí)踐中需要對患者進(jìn)行NSAID相關(guān)性潰瘍風(fēng)險進(jìn)行個(gè)體化的評估，即根據患者的疾病類(lèi)型及合并危險因素等具體情況平衡風(fēng)險獲益，并根據個(gè)體化評估結果決定患者的下一步處理方案。在使用NSAID時(shí)則務(wù)必要密切關(guān)注患者的胃腸道風(fēng)險。

    Hp感染是使用NSAID患者并發(fā)消化道潰瘍的***危險因素，其可增加潰瘍與潰瘍并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。而如果在NSAID治療開(kāi)始前對高危患者進(jìn)行Hp根除治療則能有效減少潰瘍發(fā)生。

    第四次全國幽門(mén)螺桿菌感染處理共識報告將計劃長(cháng)期服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）作為Hp根除適應癥之一，并指出，在長(cháng)期服用NSAID和（或）低劑量阿司匹林前根除Hp可降低NSAID相關(guān)性潰瘍發(fā)生風(fēng)險。與會(huì )專(zhuān)家對此進(jìn)行了補充，指出，在臨床實(shí)踐中，對篩查出的Hp陽(yáng)性患者建議進(jìn)行Hp根除治療。

    專(zhuān)家呼吁：***符合我國臨床的NSAID胃腸潰瘍診療共識

    參加此次討論會(huì )的風(fēng)濕與消化領(lǐng)域專(zhuān)家學(xué)者認為，目前國內有關(guān)NSAID相關(guān)性消化道損傷的診療建議（共識）需進(jìn)行新的增修，有必要根據中國醫療現狀制定適合于中國人群的防止共識。

    首先，需要進(jìn)行相關(guān)的流行病學(xué)調查，收集NSAID在風(fēng)濕免疫科應用的數據資料以及NSAID防止的相關(guān)資料，獲取NSAID及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）應用相關(guān)的循證醫學(xué)證據。之后，需要由風(fēng)濕與消化領(lǐng)域的專(zhuān)家共同協(xié)作，對搜集的資料進(jìn)行整理并形成初稿，經(jīng)反復討論修改后，最終發(fā)表符合目前診治需求的實(shí)用性共識意見(jiàn)。

    專(zhuān)家探討：胃腸道高危NSAID使用者如何處理

    個(gè)體化處理原則

    風(fēng)濕與消化領(lǐng)域專(zhuān)家認為，對于NSAID相關(guān)胃腸道疾病高危患者而言，為避免消化道損傷所采取的預防策略需根據患者個(gè)體化差異進(jìn)行評估后決定，主要包括以下3種情況。

    1、停用NSAID。盡可能避免在有潰瘍出血史或使用抗凝藥物的患者中使用NSAID，可考慮其他治療選擇，如鎮痛藥物、物理治療等。

    2、NSAID減量或選用胃腸副作用較低的NSAID治療。處方最低有效劑量NSAID，治療持續時(shí)間盡可能最短（加拿大共識）。可選用環(huán)氧合酶2（COX2）選擇性或特異性抑制劑以降低胃腸道并發(fā)癥風(fēng)險。

    3、對于需要服用NSAID的高危患者，預防性使用PPI。與H2受體阻斷劑（H2RA）相比，PPI能更有效地預防潰瘍的發(fā)生并促進(jìn)其愈合，是防止NSAID相關(guān)性潰瘍的首選。

    患者胃內酸度水平與NSAID所致的上消化道損傷具有相關(guān)性。有研究顯示，降低胃內酸度將增加患者無(wú)病理改變的可能性。抑酸治療是緩解消化性潰瘍癥狀、使潰瘍愈合的最主要措施。國內外研究證據均表明，PPI可有效防止NSAID相關(guān)性潰瘍，尤其是能夠在不停用NSAID的情況下促進(jìn)潰瘍愈合。

    內鏡檢查建議

    建議對有癥狀、有條件的患者行內鏡檢查；對于胃腸道疾病高危患者和（或）有消化道癥狀者，建議服用NSAID約3個(gè)月后行胃鏡檢查。

    一項國內研究納入了108例服用NSAID的患者，研究結果顯示潰瘍發(fā)生率達到50%；連續服用NSAID1個(gè)月后，潰瘍發(fā)生率顯著(zhù)增加。臨床醫生和患者均需注意，在進(jìn)行NSAID治療時(shí)要對消化道損傷進(jìn)行監測。

    糞便潛血及血常規檢查建議

    長(cháng)期服用NSAID、尤其是存在胃腸道風(fēng)險因素的患者，需注意監測消化道損傷情況、注意有無(wú)黑便。建議每隔1——3個(gè)月定期行糞便潛血及血常規檢查。

    PPI的正確使用

    應對需要使用NSAID的患者進(jìn)行胃腸道疾病風(fēng)險因素的篩查及評估，對于確認為高危的患者，在開(kāi)始使用NSAID時(shí)即可預防性使用PPI。

    采用PPI預防NSAID相關(guān)性潰瘍時(shí)，推薦根據患者具體情況選擇PPI的使用時(shí)間。有共識建議，高危患者可在NSAID治療的前6個(gè)月內聯(lián)合使用PPI，6個(gè)月后可改為間斷服用PPI。

    當PPI用于NSAID相關(guān)潰瘍的治療時(shí)，需采用標準推薦劑量PPI治療6——8周。