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    2013年12月，美國先后發(fā)布了ASH/ISH社區高血壓指南和JNC8指南。同樣針對高血壓患者管理，兩部指南有相同之處，也有重要差別。指南發(fā)布后，由美國高血壓學(xué)會(huì )（ASH）的前任主席Henry R. Black博士主持，與紐約州立大學(xué)Downstate醫學(xué)院Michael Weber教授和ASH副主席、JNC8專(zhuān)家組成員Raymond R. Townsend博士一起討論了不久前新出爐的ASH/ISH與JNC8高血壓指南。

    專(zhuān)家簡(jiǎn)介

   

    Henry R. Black,醫學(xué)博士，美國紐約大學(xué)Langone醫學(xué)院的副教授，美國高血壓學(xué)會(huì )的前任主席。

    Michael A. Weber,醫學(xué)博士，美國紐約州立大學(xué)Downstate醫學(xué)院教授，《臨床高血壓雜志》（Journal of Clinical Hypertension）編輯，參與了ASH/ISH社區高血壓指南的制定。

    Raymond R. Townsend,醫學(xué)博士，美國賓夕法尼亞大學(xué)醫學(xué)系教授、腎病學(xué)家，工作重點(diǎn)為降壓治療。于后期被任命為JNC8專(zhuān)家組成員并擔任美敦力公司SYMPLICITY-HTN 3高血壓試驗的美國咨詢(xún)委員會(huì )代表，現出任美國高血壓學(xué)會(huì )副主席。

    關(guān)于JNC8指南

    Black博士：今天討論的主題之一是不久前發(fā)布的ASH/ISH與JNC8高血壓指南，二位都是指南制定委員會(huì )的成員并參與了相關(guān)指南的撰寫(xiě)工作，我曾參與了JNC6和JNC7指南的制定工作，卻無(wú)緣這次的JNC8.Michael,能請你回顧下ASH/ISH指南的主要內容以及證據來(lái)源嗎？

    Weber博士：好的，我作為美國高血壓學(xué)會(huì )（ASH）和國際高血壓學(xué)會(huì )（ISH）指南制定專(zhuān)家組的成員參與了指南的撰寫(xiě)工作。指南的主要目的在于為社區高血壓患者的治療提供思路及建議，指南主要是基于現有證據制定而成的，這也是它能夠被稱(chēng)為指南的原因。我們將這些證據以指南的形式體現出來(lái)可以讓奮戰在臨床一線(xiàn)的醫務(wù)工作者使用起來(lái)更加得心應手。

    Black博士：Ray,關(guān)于JNC8,順便提一下，我不確定是否應該稱(chēng)其為JNC8.國家聯(lián)合委員會(huì )（JNC）由美國國家高血壓教育計劃（NHBPEP）任命定期發(fā)布更新高血壓指南，但JNC已于幾年前解散了，那么為什么你們仍署名為JNC8專(zhuān)家組呢？

    Townsend博士：在我看來(lái)是這樣的，實(shí)際上是美國心、肺、血液研究所（NHLBI）成立了這次的專(zhuān)家組，而其中參與的部分專(zhuān)家仍是之前國家聯(lián)合委員會(huì )（JNC）的成員，因此我認為從某種角度上來(lái)說(shuō)還是可以稱(chēng)其為JNC吧。

    Black博士：事實(shí)上是包括了此前JNC的全體成員。

    Townsend博士：的確如此，2008年NHLBI即啟動(dòng)了JNC8的撰寫(xiě)工作，我們全體18名專(zhuān)家肩負著(zhù)制定美國新版高血壓指南的艱巨任務(wù)，在貝塞斯達市的一間會(huì )議室里，按照在當時(shí)看來(lái)可能有悖常規但卻是最為科學(xué)嚴謹的原則——并不基于長(cháng)久以來(lái)的經(jīng)驗和共識，而是盡可能的遵循相關(guān)證據制定來(lái)指南。這是我們2008年9月開(kāi)始撰寫(xiě)指南時(shí)的首要規定。

    Black博士：讓我感興趣的是，專(zhuān)家組一共提出了11項建議，而其中有6項，即超過(guò)一半的建議是基于專(zhuān)家意見(jiàn)，為什么會(huì )出現這種情況？為什么基于臨床試驗證據的建議如此之少？

    Townsend博士：JNC8的制定主要針對全國初級保健醫生在工作中遇到的常見(jiàn)問(wèn)題展開(kāi)了激烈討論，我們共總結了23個(gè)在降壓治療與評估過(guò)程中存在廣泛爭議的問(wèn)題。但我們無(wú)法將這23個(gè)問(wèn)題在新指南中一一體現，因此選擇了5個(gè)最為重要的問(wèn)題在指南中詳述，將其中3個(gè)爭議最大的問(wèn)題作為JNC專(zhuān)家組發(fā)布的2014美國高血壓最新指南的核心內容。出于科學(xué)嚴謹的考慮，我們在提出相關(guān)問(wèn)題之后查閱了大量研究資料，以確保每個(gè)問(wèn)題都是在參考了多個(gè)數據庫資源之后謹慎回答的。這不僅僅只是PubMed的搜索結果，而是系統檢索的產(chǎn)物，每個(gè)解答的背景資料都是真實(shí)有效的。證據來(lái)源之廣泛是有目共睹的。

    當問(wèn)題敲定之后，我們將再度審視相關(guān)證據，這個(gè)過(guò)程需要我們輕擊鼠標去瀏覽數千份資料，并根據高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量和極低質(zhì)量的預設評判標準對隨機臨床試驗的證據水平進(jìn)行分級。在指南制定的初期我們就決定只關(guān)注高質(zhì)量的臨床隨機試驗證據。我們將查閱過(guò)的薈萃分析等其他類(lèi)型文獻歸納整理成證據資料庫，指南的制定僅參考隨機臨床試驗的證據，這種指南制定方法不同于美國及歐洲的傳統方法。

    關(guān)于A(yíng)SH/ISH指南

    Black博士：那Michael呢？ASH/ISH指南與JNC8相比有哪些差異？盡管我認為將其稱(chēng)為指南可能有些不太合適。

    Weber博士：好的，這可不僅僅是一份報告而已，巧合的是我們與JNC8專(zhuān)家組關(guān)注了幾項相同的試驗，換句話(huà)說(shuō)，我們都將重點(diǎn)放在了SHEP、Syst-Eur、HYVET以及其他一些我們所熟知的研究，并思考它們對臨床工作的啟迪。

    我們不像JNC8專(zhuān)家組那樣過(guò)分嚴格（或者說(shuō)太過(guò)科學(xué)嚴謹，大致意思就是這樣），我們的靈活度更大一些，更傾向于選擇可信度較高且具有臨床實(shí)用價(jià)值的證據。Ray,你們始終堅持科學(xué)的結論要基于證據而不是共識這一理念，但你們在指南撰寫(xiě)工作的后期階段難道不會(huì )面臨兩難的境地嗎？特別是當現有證據無(wú)法解答相關(guān)問(wèn)題，或者你們不能達成共識，甚至沒(méi)有任何相關(guān)的隨機臨床試驗證據時(shí)。想必你們已經(jīng)體會(huì )到了任務(wù)的艱巨，隨著(zhù)問(wèn)題的深入研究，你們將會(huì )越來(lái)越感到舉步維艱。

    Townsend博士：確實(shí)如此。我們的任務(wù)除了編寫(xiě)基于證據的指南之外，還需要明確現有知識體系中的不足。在對堆積如山的信息仔細篩選之后發(fā)現其中大部分是糠而不是小麥，它們良莠不齊，雜質(zhì)遠遠多于精華，我們深感作為專(zhuān)家組需要承擔的任務(wù)之一便是去偽存真。目前真正有意義的臨床研究已足夠科學(xué)嚴謹，可以幫助我們對正常血壓和高血壓做出定義。將高血壓定義為多少時(shí)降壓治療的風(fēng)險將超過(guò)其獲益？降壓的目標值應該設置為多少？如何通過(guò)藥物治療使血壓達標？這是我們歸納總結出的三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。眾所周知，現在面臨的難題之一便是關(guān)于起始治療的舒張壓（DBP）閾值和治療目標值已有充分證據，而收縮壓（SBP）方面的臨床證據卻少之甚少。于上世紀80年代末開(kāi)展的SHEP、Syst-Eur,、STONE、Syst-China、HYVET與其他研究的預試驗或完整的正式試驗中，起始治療的SBP值從160 mmHg及以上各不相同。將起始治療的收縮壓值定為140-160mmHg的范圍還缺少相關(guān)證據，特別是對于發(fā)生單純收縮性高血壓風(fēng)險最高的人群——60歲及以上人群。

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