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    這周在心血管學(xué)術(shù)界里發(fā)生了備受關(guān)注的兩件大事，第一件事就是的等了10年的美國高血壓治療指南（JNC8） 正式頒布。國內的專(zhuān)家張宇清教授，郭藝芳教授在第一時(shí)間做了學(xué)術(shù)上的解讀。受惠于專(zhuān)家們的觀(guān)點(diǎn)，仔細地研讀了新版JNC8,在巨人的肩膀上，試圖從新版指南里中的4大變對市場(chǎng)格局的五大影響做一個(gè)預判。

    一、總結JNC8的四大變

    1、治療設時(shí)機

    JNC8在何時(shí)開(kāi)始用藥設定了起始治療時(shí)機，

    a）。 設定了60歲的坎：

    -大于60歲的患者，當血壓大于150/90mmHg時(shí)可考慮啟動(dòng)藥物治療，并將血壓降至此值以下。

    -小于60歲者，當血壓小于150/90mmHg時(shí)，開(kāi)始治療。

    b）。  對于糖尿病和慢性腎病患者，血壓大于140/90mmHg

    即考慮啟動(dòng)降壓藥物治療

    2、目標放寬松

    -對大于60歲的患者的血壓目標值定收縮壓放寬10mmHg,為150/90mmHg;

    -對小于<60歲者無(wú)論有沒(méi)有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標值同樣為<140/90 mmHg.

    3、一線(xiàn)少了B

    β受體阻滯劑不再是降壓的一線(xiàn)藥物

    與歐洲指南不同，對于伴有糖尿病的降壓藥除了ARB,ACEI,還可以用CCB作為首選。

    4、策略三皆宜

    在初治高血壓的藥物治療策略方面，三種方案均可以選用。

    像足球俱樂(lè )部看能不能出線(xiàn)，來(lái)決定如何選球員，是將自己球員的能力再培養發(fā)輝，還是從外面引進(jìn)外援，有三種策略：

    A.先挖潛，再外援：先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達標則加用第二種藥物；

    B.輸一場(chǎng)，立引援：先選用一種藥物治療，血壓不達標時(shí)不增加該藥劑量，而是聯(lián)合應用第二種藥物，

    C.遇強隊，先布援：若基線(xiàn)血壓≥160/100mmHg,或患者血壓超過(guò)目標血壓20/10mmHg,可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療（自由處方聯(lián)合或用單片固定劑量復方制劑）。

    二、對降壓市場(chǎng)格局的5大影響

    由于美國的高血壓指南對全球的學(xué)術(shù)帶來(lái)巨大的影響，這四大變化定會(huì )在2014年的國內降壓藥領(lǐng)域里掀起學(xué)術(shù)風(fēng)暴。從現在起，每家外資企業(yè)的醫學(xué)，市場(chǎng)，與品脾的策略醫學(xué)商已經(jīng)開(kāi)始為制定明年的產(chǎn)品醫學(xué)策略，緊鑼密鼓的策劃。

    一、“治療設時(shí)機”與“目標放寬松”對RASS 與ARB的影響

    1、對ARB與ACEI派的不利有：

    1）對“糖尿病與腎臟病的早期治療”提出了策略上的變化。以往當收縮壓在130, 舒張壓在85,甚至在80mmHg就開(kāi)始治療。現在要140/ 90才能治療，應該講會(huì )損失不少市場(chǎng)，

    2）對新患者，特別是糖尿病與腎臟病的新患者的抓取沒(méi)有以往的優(yōu)勢。以往的糖尿病與腎臟病的首選是ARB與ACEI,以往有特別差異化的血壓標準，可以很直接的從糖尿病與腎病抓新患者，現在降壓的標準洗牌，使得這點(diǎn)優(yōu)勢不再。

    2、對CCB的不利是要調整“老年高血壓”的策略。以前的老年高血壓治療時(shí)機沒(méi)有60歲的坎，也沒(méi)有150mmHg的達標標準，因此一旦有老年高血壓，CCB是首選，只要血壓在140以上，立刻開(kāi)始治療，并要降到140mmHg. 現在起治時(shí)機延后，加上治療目標的放松，會(huì )減少不少患者。

    二、“一線(xiàn)少了B”對降壓藥格局的影響

    1、對BBB派的不利是肯定的，但這只是理論上的影響

    1）、首先是因為從市場(chǎng)上講，BBB僅僅占了降壓市場(chǎng)的8-10%,從大局上不會(huì )影響未來(lái)的降壓市場(chǎng)格局。

    2）、盡管以往降壓藥里5大類(lèi)都是第一線(xiàn)用藥，事實(shí)上BBB的主要用途是伴有冠心病的高血壓，絕大多數醫生從觀(guān)念上就沒(méi)有把BBB當成主要的降壓一線(xiàn)用藥。

    3）、BBB具備著(zhù)強大的心臟保護的證據，是冠心病的絕對一線(xiàn)用藥，這使得BBB的用藥也不會(huì )比以前少多少。

    對于BBB來(lái)講，明年一定是同仇敵愾的時(shí)代，先聯(lián)手尋找哪些是BBB合適的患者，這是大面上的事；品牌之間如何加強區隔會(huì )是在水面下的競爭。

    2、在一線(xiàn)治療中伴有糖尿病的可以首選CCB,對CCB肯定是利好，明年這會(huì )是CCB大張旗鼓推廣的重點(diǎn)。

    對于三家CCB企業(yè)這點(diǎn)非常有意思，拜耳是有著(zhù)廣泛糖尿病專(zhuān)家與醫生基礎的，這對拜新同來(lái)講是一個(gè)很好的機遇；

    輝瑞很另類(lèi)，是目前唯一一家沒(méi)有糖尿病產(chǎn)品線(xiàn)的企業(yè)，（瑞易寧交給海正輝瑞了，艾可拓還回給武田了）如何加強絡(luò )活喜與糖尿病的關(guān)聯(lián)只能靠自身產(chǎn)品的強行突破；

    阿斯利康近來(lái)很生猛，一大口吞掉了施貴寶所有的糖尿病產(chǎn)品，組成了一個(gè)強大的AZ糖尿病軍團，但是波依定在糖尿病領(lǐng)域其實(shí)很挑戰，因為波依定長(cháng)期以來(lái)著(zhù)重在腦卒中和腎內科的推廣，是否會(huì )在糖尿病領(lǐng)域，這要看波依定的資源與總體戰略，估計在糖尿病科投入的力度不會(huì )很大。

    3、對ARB與ACEI派的影響主要是CCB在糖尿病領(lǐng)域里的地位提升了帶來(lái)的競爭，因此主講歐洲指南，中國指南，淡化JNC8也是一個(gè)策略。

    三、“策略三皆宜” 的會(huì )使得降壓策略百花齊放。

    高血壓市場(chǎng)是一個(gè)紅海市場(chǎng)，以往的戰場(chǎng)是在拼搶誰(shuí)是第一線(xiàn)用藥，前段時(shí)間的指南認為5大類(lèi)降壓藥都是第一線(xiàn)，讓大家扯平了后，爭奪的重點(diǎn)就轉向降壓策略上。大家知道血壓是極不容易被控制的，最近的一次全國高血壓調查報道，中國花了十年時(shí)間，血壓的控制率從2.8%上升到6.1%.這也說(shuō)明了單用一種降壓藥是較難達標的。因此起始用誰(shuí)的，聯(lián)合誰(shuí)的，如何聯(lián)合這些就成了學(xué)術(shù)上的爭奪點(diǎn)。

    這次的策略給各家留下了各自的空間，明年的講臺上真是可以百家爭鳴了。但是大的受益者會(huì )是

    1、強調自身單藥達標率高的，比如“拜新同”在INSIGNT試驗里有73%的單藥達標率。

    2、CCB類(lèi)。特別是以絡(luò )活喜為代表的CCB,許多臨床試驗證明了以CCB為基礎的聯(lián)合降壓治療會(huì )有更好的受益。

    3、但影響最大的會(huì )是復方制劑：目前的復方制劑是要在單藥，聯(lián)合降壓不達標時(shí)再用。

    復方制劑有三類(lèi)：

    一是ARB加上利尿劑，如復代文，美嘉素，安博諾，海捷亞。在目前的推廣中，安博諾的力度與市場(chǎng)份額最大，未來(lái)安博諾的機會(huì )也會(huì )最大

    未來(lái)這三類(lèi)復方制劑的產(chǎn)品一定會(huì )充分利用JNC8里的條款C,讓復合制劑上升到一線(xiàn)，首選用藥的地位。

    JNC對品牌影響的總體的感覺(jué)是：

    1、高血壓市場(chǎng)總量會(huì )下降

    2、CCB地位會(huì )穩中有升

    3、ARB/ ACEI 會(huì )丟失以往的獨特性區隔

    4、BBB的影響不大

    5、復合制劑扶正的機會(huì )正在顯現。