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　　抑郁癥通常表現情感、認知、軀體等多維癥狀，軀體癥狀比例高達69％，發(fā)生率>30％的軀體癥狀不少于14種，可細分為疼痛、精力疲乏、自主神經(jīng)癥狀、中樞神經(jīng)系統癥狀等幾個(gè)大類(lèi)，各種疼痛癥狀比例> 65％。高頻率軀體癥狀對判斷抑郁癥及可能共病的心血管疾病預后具有指導意義。

　　一、抑郁癥軀體癥狀的病理機制

　　與抑郁癥一樣，軀體癥狀的病因和病理機制為多因素，涵蓋軀體易感性和環(huán)境相互作用，涉及文化、環(huán)境、神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥系統、腦神經(jīng)環(huán)路等多個(gè)層次和環(huán)節。軀體性抑郁患者通常起病更早，早期負性生活事件的嚴重程度和持續時(shí)間更長(cháng)；性別、文化和社會(huì )因素、醫患關(guān)系、低經(jīng)濟社會(huì )水平、生命周期等亦與抑郁癥軀體癥狀有關(guān)。持續心理和生理應激、不健**活方式、軀體疾病共病、認知下降等和抑郁軀體癥狀相互影響，睡眠障礙作為抑郁癥軀體癥狀之一，同時(shí)進(jìn)一步加重了軀體癥狀。

　　1．神經(jīng)生化發(fā)現：神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內分泌如下丘腦一垂體一腎上腺軸、炎癥和促炎癥機制、神經(jīng)營(yíng)養因子等協(xié)同參與了抑郁癥的認知、情感和軀體癥狀。抑郁癥精神病理機制核心環(huán)節的5一羥色胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)系統，以不同通路參與抑郁癥不同的臨床癥狀。

　　5一羥色胺和去甲腎上腺素從中樞和周?chē)窠?jīng)系統多個(gè)層次參與疼痛感知和調節。它們功能不足通常導致內臟、骨骼、肌肉系統及其他腦區的痛覺(jué)輸入脫抑制，大腦可能感知到被擴大化的疼痛信號，因此初級醫療機構中抑郁患者通常以疼痛等軀體癥狀為主要主訴。慢性應激誘發(fā)慢性疼痛，致糖皮質(zhì)激素介導的抑制性連接下調并增強疼痛敏感性，加劇抑郁心境和疼痛癥狀。

　　精力疲乏和易疲憊與前額葉皮質(zhì)和紋狀體中去甲腎上腺素和多巴胺功能缺乏有關(guān)。多巴胺、膽堿能、組胺等參與的運動(dòng)相關(guān)腦區如尾狀核、小腦和脊髓通路等也與精力疲乏有關(guān)。

　　睡眠是腦結節**體核為核心的覺(jué)醒啟動(dòng)神經(jīng)元和腹外側視前核為核心的睡眠啟動(dòng)神經(jīng)元交互作用所致生理過(guò)程，這些腦區及其前額葉皮質(zhì)的5一羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺3種單胺調節輸入異常與睡眠損害有關(guān)。下丘腦泌素(hypocretin)分泌減少也參與了睡眠異常過(guò)程。

　　2．神經(jīng)環(huán)路發(fā)現：抑郁癥情感認知癥狀和軀體癥狀的腦神經(jīng)環(huán)路存在差異。參與情感抑郁癥的腦區相對局限，如腹內側前額葉皮質(zhì)、眶額葉皮質(zhì)和杏仁核。額葉、前扣帶回、基底前腦、邊緣系統構成的廣泛皮質(zhì)一皮質(zhì)下通路參與軀體性抑郁過(guò)程，如基底前腦主要參與睡眠損害，下丘腦、伏隔核與食欲、動(dòng)機和興趣減退有關(guān)；而紋狀體、小腦和脊髓的運動(dòng)和非運動(dòng)功能與疲乏感等癥狀有關(guān)。

　　二、抑郁癥軀體癥狀的治療原則

　　軀體癥狀突出的抑郁癥與其他抑郁癥的治療原則并無(wú)絕對差異。治療首先應明確診斷，如與軀體形式障礙鑒別，辨明適應癥狀；了解既往用藥療效、不良反應以及過(guò)敏史；個(gè)體化治療、注意合并治療時(shí)的藥物相互作用；盡可能單一用藥，足量、足療程，采用最小有效劑量。

　　但是，軀體癥狀明顯的臨床特征也決定了這類(lèi)患者治療有一定特殊性。軀體癥狀明顯重于情感認知癥狀者，患者對抗抑郁治療動(dòng)機可能不足甚至抵觸。此時(shí)要與患者及其親屬深入溝通，使患者認識到軀體癥狀僅僅是抑郁癥表現、軀體癥狀改善程度是預后主要預測因素之一。篩查、療效評估和轉介是重要措施之一，應針對不同的抑郁癥狀軀體成分，合并運動(dòng)鍛煉、減少應激因素、認知行為治療等。作用于調節軀體癥狀相關(guān)神經(jīng)環(huán)路的5一羥色胺和去甲腎上腺素系統，是治療抑郁癥疼痛和非疼痛軀體癥狀的最常用治療策略，處方時(shí)應考慮藥物禁忌證或不良反應等。合理合用藥物治療和心理治療以提高抑郁癥治療療效和遠期預后。

　　嚴重抑郁癥（含4-5個(gè)以上癥狀或伴有精神運動(dòng)性遲滯）或軀體癥狀突出的抑郁癥患者，6-8周的常規急性期治療不能達到心理和軀體癥狀康復。治療所需劑量一般較高，甚至需要合并增效治療（如鋰鹽、甲狀腺素）。治療過(guò)程中，還應不斷監測療效變化。

　　研究提示，與自主神經(jīng)癥狀、精力疲乏、神經(jīng)系統癥狀不同，疼痛癥狀影響抑郁癥3個(gè)月轉歸。抑郁癥的序貫治療研究顯示，有軀體癥狀的抑郁癥患者預后顯著(zhù)差于無(wú)軀體癥狀者。所以治療的首要針對癥狀是軀體疼痛。

　　在緩解疼痛癥狀方面，去甲腎上腺素遞質(zhì)系統的作用比5一羥色胺更為重要。雙受體抑制劑如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCAs)和5一羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑(SNRIs)的鎮痛效果強于選擇性5一羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類(lèi)藥物，在減輕抑郁癥軀體癥狀和獲得完全痊愈方面療效更好，如度洛西汀對各種疼痛和抑郁癥療效優(yōu)于安慰劑和SSRIS，但抗膽堿能等不良反應限制了TCAs臨床應用。

　　為改善疲乏癥狀，合并精神**如**等亦可考慮。SNRIs對交感神經(jīng)癥狀如血管舒縮癥狀（潮熱、多汗等）等療效優(yōu)于SSRIs，對睡眠損害亦是如此。