幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    《中國癡呆診療指南》是我國第一部癡呆的中西醫結合循證指南。在北京大學(xué)卒中論壇第23次學(xué)術(shù)會(huì )議上，指南的主要制定者之一、北京中醫藥大學(xué)東直門(mén)醫院副院長(cháng)田金洲教授對其中的血管性癡呆診治部分做了解讀。
 

    （北京中醫藥大學(xué)東直門(mén)醫院副院長(cháng)田金洲教授）

    癡呆流行現狀

    近年來(lái)，我國癡呆患病率明顯增高。傳統認為，血管性癡呆（VaD）是僅次于阿爾茨海默病（AD）的第二位常見(jiàn)的癡呆原因。但目前數據顯示，單純血管性癡呆占僅所有癡呆的3%-5%,而混合性癡呆占比例較高。

    我國目前大約有73.8%-93%的癡呆患者未被診斷。服藥治療的癡呆患者僅占所有患者的21.3%,服用一線(xiàn)抗癡呆藥物的僅2%,多數癡呆患者沒(méi)有接受規范治療。

    血管性癡呆的認識誤區

    目前在VaD認識上，存在以下幾個(gè)誤區：（1）認為血管性癡呆患病率高于阿爾茨海默病；（2）認為有卒中和癡呆就可以診斷為血管性癡呆；（3）認為在篩查癡呆時(shí)MoCA（蒙特利爾認知評估）的敏感性?xún)?yōu)于MMSE（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查）；（4）把血管病的基礎治療當成血管性癡呆的治療。

    此外，歐美指南很少引用中國的文獻，其診斷和治療的推薦意見(jiàn)并不適合中國的語(yǔ)言和文化背景。基于上述原因，我們制定了中國的癡呆診治指南。

    血管性癡呆的診斷

    VaD的診斷標準有ICD-10、NINDS-AIREN和DSM-Ⅳ等，其中1993年Román等制定的NINDS-AIREN血管性癡呆診斷標準使用最廣泛。它強調3個(gè)基本要素：（1）符合癡呆診斷，推薦ICD-10、DSM-Ⅳ和DSM-Ⅳ-TR診斷標準；（2）要有腦血管病的證據，推薦CT或MRI影像學(xué)檢查證據；（3）兩者必須有相關(guān)性，至少有以下中的一項：①在明確的卒中后3個(gè)月內發(fā)生癡呆，②突然認識功能衰退，或波動(dòng)性、階梯樣進(jìn)行性認知功能損害。

    2000年DSM-Ⅳ-TR癡呆診斷標準：（1）發(fā)生多個(gè)認知領(lǐng)域功能障礙，包括以下兩個(gè)方面：①記憶功能障礙；②至少同時(shí)具有以下認知功能損害之一：失語(yǔ)、失用、失認和執行功能障礙；（2）上述認知功能障礙必須嚴重到足以干擾社會(huì )或職業(yè)功能，而且與以往相比明顯下降；（3）認知功能障礙不只是發(fā)生在譫妄過(guò)程中。

    血管病證據強調：（1）梗死部位非常重要；（2）重視對血管病嚴重程度的判斷。

    血管性癡呆包括6個(gè)亞型：（1）多發(fā)性梗死性癡呆（MID），占75% ;（2）重要部位的單個(gè)梗死癡呆，例如丘腦梗死；（3）小血管病性癡呆，包括微梗死性癡呆、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病、腦白質(zhì)病變、腦淀粉樣血管病（可伴出血）；（4）低灌注性癡呆；（5）出血性癡呆，如丘腦出血；（6）其他，如CADASIL（常染色體顯性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病）。

    指南推薦意見(jiàn)：NINDS-AIREN血管性癡呆診斷標準（1993）具有較高的特異性（Ⅰ類(lèi)證據，A級推薦），但敏感性不及ICD-10（1992）和DSM-Ⅳ（2000）標準（Ⅱ類(lèi)證據，B級推薦）。田教授指出，前者適用于臨床研究，后兩者更適用于臨床診斷。

    癡呆篩查和評估

    量表評估

    癡呆量表包括診斷量表、鑒別診斷量表（哈金斯基缺血量表，HIS）和療效評價(jià)量表。常用的診斷量表是1975年的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查和2005年的蒙特利爾認知評估兩個(gè)量表。田教授著(zhù)重比較了兩個(gè)量表循證證據中敏感性和特異性，指出MMSE分界值不同則診斷敏感性不同，按年齡和教育水平調整后特異性、敏感性非常高，遠遠優(yōu)于MoCA.

    指南推薦意見(jiàn)：MMSE是最常用的綜合認知評估量表，足夠的證據支持MMSE作為癡呆早期篩查工具和認知損害程度最有用的篩查量表，對認知損害的發(fā)展結局也具有預測價(jià)值，但檢測結果受教育程度的影響（Ⅱ類(lèi)證據，A級推薦）。標準的MMSE分界值是24分（≤23分為癡呆），對于受過(guò)高等教育的記憶主訴老年人，MMSE分界值應提高到27分（Ⅱ類(lèi)證據，A級推薦）。

    此外，對記憶和語(yǔ)言功能評價(jià)可使用故事延遲自由回憶（DSR ）或詞語(yǔ)延遲自由回憶（DWR）檢查，對執行功能和視空間功能檢查可選擇畫(huà)鐘試驗（CDT）。

    影像學(xué)評估

    指南推薦意見(jiàn)：CT檢查發(fā)現腦血管病的證據對于診斷VaD具有十分重要的意義，但對于鑒別AD與DLB或VaD目前仍十分困難（Ⅰ類(lèi)證據，A級推薦）。在沒(méi)有MRI的情況下，至少應該進(jìn)行CT檢查（專(zhuān)家共識）。MRI能對選擇部位進(jìn)行體積定量，AD早期即可發(fā)現海馬體積縮小（Ⅰ類(lèi)證據，A級推薦）。CT和MRI也可用于檢出可逆性癡呆原因（專(zhuān)家共識）。

    治療策略

    血管性癡呆的治療包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療目前主要是對癥治療。田教授主要回顧了膽堿酯酶抑制劑的循證醫學(xué)證據。指出，多奈哌齊可改善VaD患者的認知功能、總體印象和日常生活活動(dòng)能力，且不存在劑量反應關(guān)系。2010年一項隨機雙盲安慰劑對照試驗顯示，多奈哌齊能改善VaD患者認知功能直到54周，隨機試驗階段使用多奈哌齊的患者認知改善更好，但延遲開(kāi)始組在試驗結束時(shí)總體印象和日常生活活動(dòng)能力與開(kāi)始即使用多奈哌齊組無(wú)顯著(zhù)差異[Stroke 2010 Jun;41（6）：1213-21.].

    此外，現有的證據支持加蘭他敏治療比安慰劑組在認知功能方面會(huì )有更好的表現，但總體印象和日常生活活動(dòng)能力及行為改善不明顯。

    指南推薦意見(jiàn)：多奈哌齊可改善輕中度VaD患者的認知功能，但對生活能力和總體印象的療效不肯定（Ⅰ類(lèi)證據，A級推薦）；輕中度VaD患者接受多奈哌齊治療之前應與患者討論可能的臨床獲益及安全性問(wèn)題（專(zhuān)家共識）。多奈哌齊5mg/日與10mg/日治療輕中度VaD療效相當，但高劑量組不良反應高于低劑量組（Ⅰ類(lèi)證據，A級推薦）。加蘭他敏和卡巴拉汀同樣可改善VaD患者的認知功能，但應注意胃腸不良反應的發(fā)生（Ⅰ類(lèi)證據，A級推薦）。