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【DOC】《精神藥品臨床應用指導原則》 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：lijing1010110
資源分類(lèi)：考試認證 - 藥師考試
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衛計委關(guān)于印發(fā)《精神藥品臨床應用指導原則》的通知 發(fā)文單位：中華人民共和國衛計委文????號：衛醫發(fā)[2007]39號發(fā)布日期：2007-1-25執行日期：2007-1-25 各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛生局：　　為加強對精神藥品臨床應用的管理，保證精神藥品安全、合理使用，規范醫療機構及其醫務(wù)人員的用藥行為，根據《麻醉藥品和精神藥品管理條例》有關(guān)規定，我部組織中華醫學(xué)會(huì )、中國醫院協(xié)會(huì )藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì )和中國藥學(xué)會(huì )醫院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )編寫(xiě)了《精神藥品臨床應用指導原則》。現予發(fā)布施行。　　醫療機構及其醫務(wù)人員在臨床診療工作中要認真貫徹執行，并將執行過(guò)程中的意見(jiàn)和建議及時(shí)告我部醫政司和中華醫學(xué)會(huì )。　　　二OO七年一月二十五日 附件：精神藥品臨床應用指導原則 附件： 精神藥品臨床應用指導原則 　　前?言　　藥物濫用已經(jīng)成為對人類(lèi)生存和發(fā)展構成重大威脅的全球化問(wèn)題，引起各國**的高度重視。藥物濫用是指與醫療目的無(wú)關(guān)，由用藥者采用自我給藥的方式，反復大量使用有依賴(lài)性的藥物，利用其致欣快作用產(chǎn)生松弛和愉快感，從而逐漸產(chǎn)生對藥物的渴望和依賴(lài)，由于不能自控而發(fā)生精神紊亂，并產(chǎn)生一些異常行為，經(jīng)常會(huì )導致嚴重后果。　　精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統，使之興奮或抑制，連續使用能產(chǎn)生依賴(lài)性的藥品。這類(lèi)藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強的鎮靜等作用，是醫療上必不可少的藥品，同時(shí)不規范地連續使用又易產(chǎn)生依賴(lài)性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴重社會(huì )危害。根據國際《精神藥物公約》，對于精神藥品的醫療和科學(xué)價(jià)值給予充分肯定；濫用這些藥物會(huì )產(chǎn)生公共衛生、社會(huì )和經(jīng)濟問(wèn)題；必須采取嚴格管制措施，只限于醫療和科研應用；需開(kāi)展國際合作，以協(xié)調有關(guān)行動(dòng)。公約要求各締約國限制這類(lèi)藥品的可獲得性；需要者必須持有醫師處方；對其包裝和廣告宣傳加以控制；建立監督和許可證制度；對其合理醫療和科研應用建立評估和統計制度，限制這類(lèi)藥品的貿易；各國向聯(lián)合國藥品管制機構報送有關(guān)資料；加強國家管理，采取有效措施減少藥物濫用。　　為加強對我國精神藥品的管理，國務(wù)院于1988年頒布了《精神藥品管理辦法》，對這類(lèi)藥品的生產(chǎn)、供應、使用、運輸和進(jìn)出口管理等均作出了明確規定。2005年8月，國務(wù)院重新修訂并頒布了《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，于2005年11月1日起施行。根據《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第三十八條規定：醫務(wù)人員應當根據國務(wù)院衛生主管部門(mén)制定的臨床應用指導原則，使用麻醉藥品和精神藥品。　　受衛計委委托，中華醫學(xué)會(huì )、中國醫院協(xié)會(huì )藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì )和中國藥學(xué)會(huì )醫院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )組織有關(guān)專(zhuān)家起草了《精神藥品臨床應用指導原則》。《精神藥品臨床應用指導原則》選取了2005年國家食品藥品監督管理局、公安部、衛計委聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中臨床常用的精神藥品，從適應癥、應用原則、使用方法、慎用及禁忌、不良反應、注意事項等幾方面作出規定，指導醫務(wù)人員在臨床診療工作中合理使用精神藥品。　　中華醫學(xué)會(huì )　　中國醫院協(xié)會(huì )藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì )　　中國藥學(xué)會(huì )醫院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì ) 　　 　　概?述　　精神藥品是指對中樞神經(jīng)系統具有抑制作用的鎮靜催眠藥或具有興奮作用的中樞興奮藥物。　　鎮靜催眠藥是一類(lèi)對中樞神經(jīng)系統具有抑制作用的藥物。鎮靜藥和抗焦慮藥能減輕焦慮癥狀，安定情緒。然而，在促進(jìn)和維持近似生理睡眠的同時(shí)，一些催眠藥物會(huì )影響睡眠時(shí)相的正常比例，產(chǎn)生一定的不良反應。多數鎮靜藥加大劑量即可產(chǎn)生催眠作用，催眠藥過(guò)量可引起全身麻醉，更大劑量可引起呼吸和心血管運動(dòng)中樞抑制進(jìn)而導致昏迷，甚至死亡。老年人及有呼吸、肝腎功能障礙者，使用鎮靜催眠藥更易發(fā)生不良反應。　　中樞興奮藥是指能選擇性地興奮中樞神經(jīng)系統、提高其機能活動(dòng)的一類(lèi)藥。該藥是在中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)、功能低下和（或）紊亂時(shí)使用。　　許多鎮靜催眠藥和中樞興奮藥物具有潛在的依賴(lài)性，長(cháng)期使用可產(chǎn)生耐受性，以及軀體和心理依賴(lài)性，臨床醫生應予注意。　　一、鎮靜催眠藥物的分類(lèi)　　鎮靜催眠藥按化學(xué)結構分為苯二氮?類(lèi)、巴比妥類(lèi)和其它類(lèi)三類(lèi)。苯二氮?類(lèi)包括地西泮、氯氮?、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、三唑侖、咪達唑侖等。巴比妥類(lèi)包括長(cháng)效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如異戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。其它類(lèi)：包括水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆和扎來(lái)普隆。　　1.苯二氮?類(lèi)藥理作用：（1）抗焦慮作用，小劑量應用時(shí)可改善患者煩躁、不安和緊張等癥狀。（2）鎮靜、催眠作用，使用較大劑量時(shí)可產(chǎn)生鎮靜、催眠作用。（3）抗癲癇作用，如地西泮可用于治療癲癇持續狀態(tài)。（4）肌肉松弛作用，可緩解肌肉痙攣和肌張力增高等癥狀。　　2.巴比妥類(lèi)藥物在催眠劑量時(shí)，可誘導近似生理的睡眠，在伴心血管和呼吸功能抑制的同時(shí)，出現輕度血壓下降和呼吸減慢；增加劑量時(shí)，則開(kāi)始對全腦神經(jīng)元無(wú)選擇性抑制。　　3.其它類(lèi)藥物一般用于入睡困難的患者。如水合氯醛是一種氯化的乙醇衍生物，系安全和有效的催眠藥。但因其大劑量時(shí)可抑制呼吸，故僅限用作睡眠誘導劑。　　二、鎮靜催眠藥物的選擇　　失眠的表現形式為入睡困難、過(guò)早覺(jué)醒和睡眠中斷等。其中多數表現為入睡困難，即從清醒狀態(tài)進(jìn)入睡眠的潛伏期長(cháng)，易引發(fā)煩躁不安。使用催眠藥物應注意全面分析病情，對與軀體疾病有關(guān)的睡眠障礙，如關(guān)節疼痛、潰瘍病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心絞痛、低血糖等，應針對軀體疾病進(jìn)行治療；以疼痛為主的睡眠障礙，可加用鎮痛藥。　　鎮靜催眠藥的選擇應根據臨床需要。有效的催眠藥應具有吸收快、作用時(shí)間短、在體內清除快、無(wú)蓄積等特點(diǎn)。目前，大量的藥理實(shí)驗和臨床應用證明，苯二氮?類(lèi)藥較巴比妥類(lèi)藥安全，依賴(lài)性小，長(cháng)期應用戒斷癥狀輕，過(guò)量時(shí)也易被喚醒。對入睡困難者應選用吸收快、起效快的藥物，如咪達唑侖；對早醒者應選用吸收較慢、作用時(shí)間長(cháng)的藥物，如氯硝西泮；上述兩種癥狀并存者可選用氟西泮。對睡眠中斷者可選用扎來(lái)普隆。對處于焦慮狀態(tài)的睡眠障礙患者，可選擇抗焦慮藥中的阿普唑侖、氯硝西泮或勞拉西泮。　　三、鎮靜催眠藥應用注意事項　　本類(lèi)藥物均在肝內經(jīng)微粒體酶代謝進(jìn)行生物轉化，形成水溶性更高的代謝產(chǎn)物。藥物半衰期取決于代謝的速度。肝功能障礙患者及老年人的代謝速度下降，藥物半衰期延長(cháng)，如給予同等劑量的鎮靜催眠藥，可發(fā)生中樞神經(jīng)系統蓄積或中毒。因此，對肝功能障礙患者和老年人應減少劑量。長(cháng)期服用鎮靜催眠藥，可增加微粒體酶代謝活性，加速藥物代謝速度，容易產(chǎn)生耐藥性。在用藥期內，還應注意避免使用其它對中樞神經(jīng)系統產(chǎn)生抑制的藥物，以避免增強鎮靜催眠作用。　　四、鎮靜催眠藥不良反應　　常見(jiàn)不良反應表現在對呼吸和心血管功能的影響。通常劑量對健康人不致引起明顯的不良反應；但對嚴重慢性阻塞性肺病患者，一般治療劑量即可引起呼吸抑制而導致死亡。對低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者，通常劑量也會(huì )引起心血管功能抑制，導致循環(huán)衰竭，靜脈給藥時(shí)更加明顯。因此，對急性酒精中毒、昏迷、休克及肝腎功能不全者應慎用。此外，對各種機動(dòng)車(chē)輛的駕駛人員及機器操作者應特別注意用量。禁止用于對本藥過(guò)敏、青光眼、重癥肌無(wú)力、新生兒及孕婦。兒童因其中樞神經(jīng)系統對本藥異常敏感，易導致中樞抑制，故需慎用。老年人靜脈注射本藥易出現呼吸暫停、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩甚至心臟停搏。本藥可通過(guò)胎盤(pán)，妊娠早期對胎兒有致畸的危險，故除抗癲癇外，妊娠早期應避免使用。哺乳期婦女使用可導致藥物在母乳喂養的嬰兒體內蓄積，引起嬰兒嗜睡、喂養困難、體重減輕等，應避免使用。　　五、鎮靜催眠藥應用原則　　首先，應詳細詢(xún)問(wèn)失眠原因，根據不同癥狀對癥治療，切忌盲目使用鎮靜催眠藥物。軀體疾病影響睡眠者應首先治療原發(fā)病；有精神因素者以心理治療為主，并合理應用抗焦慮的苯二氮?類(lèi)藥物。如擬使用，應以短程為宜，待失眠原因解除后盡快停藥。一般以單一用藥治療為主，應試用2～3天，無(wú)效后再考慮加量或換藥。老年人用藥應注意觀(guān)察，如第一天服藥導致次日清晨醒后仍有藥物延續作用，須從小劑量開(kāi)始。鎮靜催眠藥的劑量和用法應以臨床需要為準，最理想的是入睡時(shí)間縮短、睡眠較深、晨醒后藥物作用消失。如果使用巴比妥類(lèi)藥物改善睡眠，應根據藥物作用時(shí)間長(cháng)短選用適宜的藥物：（1）對入睡困難者，可選用快速作用的藥物，如司可巴比妥；（2）對能入眠但持續時(shí)間短暫者，可選用中效的藥物，如異戊巴比妥、戊巴比妥等；（3）對睡眠不深、多夢(mèng)、易醒者，可選用長(cháng)效的藥物，如巴比妥等。　　用藥期間避免飲酒，盡可能不使用其它中樞抑制劑，以免引起毒性反應。　　六、鎮靜催眠藥在精神科常見(jiàn)疾病中的應用　　鎮靜催眠藥是精神科臨床的常用藥，在不同的疾病中都可能使用此類(lèi)藥物。在臨床用藥中，應根據疾病特點(diǎn)、病情的嚴重程度、軀體情況和合并癥，合理使用，避免濫用和減少不良反應。　　1、器質(zhì)性精神障礙　　此類(lèi)精神障礙包括：阿爾茨海默病、腦血管病所致精神障礙、腦外傷所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、顱內感染所致精神障礙和軀體疾病所致精神障礙。它們共同特點(diǎn)是具有中樞神經(jīng)系統器質(zhì)性改變，精神障礙與原發(fā)病的嚴重程度有關(guān)，病情多變，治療常須根據病情發(fā)展對癥治療。腦器質(zhì)性精神障礙發(fā)生行為改變、興奮躁動(dòng)，對治療不合作等情況可以短期使用鎮靜催眠藥。巴比妥類(lèi)藥物有中樞鎮靜作用，在此類(lèi)精神障礙時(shí)不宜使用，而苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥能夠改善患者上述癥狀，可以小劑量、短期使用。癥狀緩解后盡快停藥或改藥，避免發(fā)生藥物依賴(lài)。注意患者是否存在意識障礙如譫妄等表現，此種情況盡量不使用鎮靜催眠藥，以免加重意識障礙。　　2、精神活性物質(zhì)所致精神障礙　　導致精神障礙的活性物質(zhì)有阿片類(lèi)、酒精、苯丙胺類(lèi)中樞興奮劑等。阿片和酒精急性中毒時(shí)不得使用鎮靜催眠藥物，中樞興奮劑中毒如發(fā)生驚厥、行為激越可用苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥對抗。在上述活性物質(zhì)成癮后戒斷癥狀期可以合并使用苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥以減輕癥狀，特別是焦慮，但不能長(cháng)期、大劑量使用，以免引起苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥依賴(lài)。　　3、中毒所致精神障礙，指各種有害物質(zhì)進(jìn)入體內引起機體中毒，導致腦功能失調產(chǎn)生的精神異常。中毒后急性期多不宜使用鎮靜催眠藥物，以免加重中樞鎮靜作用和意識障礙。腎上腺皮質(zhì)激素長(cháng)期使用或急性停藥出現的精神障礙，在確定無(wú)意識障礙而有焦慮癥狀時(shí)，可短期、小劑量使用苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥。　　4、精神分裂癥：精神分裂癥是以感知、思維、情感和行為紊亂等多種癥狀和精神活動(dòng)的不協(xié)調為主要癥狀的一組精神疾病。精神分裂癥急性發(fā)作可表現為興奮沖動(dòng)，攻擊性和對治療不合作。在這種情況下可以在使用抗精神病藥物的同時(shí)合并苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥，以增強鎮靜作用。興奮控制后應盡早減量，停用。精神分裂癥的不同亞型和各個(gè)病期都可伴隨失眠或睡眠節律紊亂，此外還可存在焦慮抑郁癥狀。苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥可以用于改善睡眠和緩解焦慮。但長(cháng)期使用苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥容易導致依賴(lài)，應盡量堅持小劑量和短期使用。已經(jīng)發(fā)生苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥依賴(lài)，可以用其中半衰期長(cháng)的藥物替代半衰期短的藥物，或使用有鎮靜作用的非典型抗精神病藥物替代苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥。　　5、抑郁癥：失眠是抑郁癥最多的主訴癥狀，抑郁癥伴隨睡眠、焦慮以及對失眠本身的焦慮都容易導致患者服用苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥。特別是某些患者認為一旦改善睡眠，抑郁的癥狀就能夠緩解，因此在不進(jìn)行抗抑郁藥系統治療的情況下單獨使用苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥來(lái)治療失眠和焦慮。這極易造成苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥過(guò)量使用和形成依賴(lài)。抑郁癥患者如有嚴重失眠，可選擇具有鎮靜作用的抗抑郁藥解決失眠障礙，早期抗抑郁治療中可以小劑量使用苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥，但盡量在2－4周內停用。　　6、雙向情感障礙：在躁狂發(fā)作期和抑郁發(fā)作期都可以使用苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥作為輔助治療。但應以非典型抗精神病藥物和情感穩定劑作為治療基礎。苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥必須短期內減量、停用，以免形成藥物依賴(lài)。　　7、神經(jīng)癥中的各種形式的焦慮障礙：常見(jiàn)的焦慮障礙形式有廣泛性焦慮、恐懼癥、驚恐障礙、強迫癥、軀體形式障礙創(chuàng )傷后應激障礙、適應障礙等。苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥從藥物歸類(lèi)時(shí)已被歸于抗焦慮藥物，因此苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥一度在各種焦慮障礙中作為主要的治療藥物。由于抗焦慮藥物的依賴(lài)性越來(lái)越受到關(guān)注，而且它們治療焦慮障礙通常不能達到痊愈，因此抗焦慮治療的首選藥物從2000年后發(fā)生明顯變化。各種抗抑郁藥成為治療各種焦慮障礙的首選藥物，歸類(lèi)于抗焦慮藥的5－羥色胺部分激動(dòng)劑丁螺環(huán)酮一類(lèi)被作為抗焦慮治療的強化藥，而苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥退為短期、小劑量使用的輔助藥。各種焦慮障礙仍然可以合并使用苯二氮?類(lèi)鎮靜催眠藥，但必須堅持短期小劑量原則，盡量在2－4周內停

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