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【DOC】各科病例書(shū)寫(xiě)范文 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：lanlv110
資源分類(lèi)：醫院管理 - 規章制度
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-09-03 22:51:04

各科病歷書(shū)寫(xiě)范文 瘋狂的人 ----病案書(shū)寫(xiě) 病案系病歷及其它醫療護理文件的總稱(chēng)。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉科記錄、出院記錄和門(mén)診記錄等。 ----第一節 病案書(shū)寫(xiě)的一般要求及注意點(diǎn) 1．新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書(shū)寫(xiě)。有實(shí)習醫師者，除入院記錄外，另由實(shí)習醫師系統書(shū)寫(xiě)入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查時(shí)，住院醫師應指導實(shí)習醫師進(jìn)行。 　　2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過(guò)綜合分析、加工整理后書(shū)寫(xiě)。所有內容與數字須確實(shí)可靠簡(jiǎn)明扼要，避免含糊籠統及主觀(guān)臆斷；對陽(yáng)性發(fā)現應詳盡描述，有鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關(guān)的疾病，應注明癥狀及診療經(jīng)過(guò)。所述各類(lèi)事實(shí)，應盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點(diǎn)，急性病宜詳詢(xún)發(fā)病時(shí)刻。

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