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在臨床工作中，我經(jīng)常遇到下尿路癥狀（LUTS）相關(guān)的患者，尤其是中老年男性。這些癥狀通常由良性前列腺增生（BPH）引起，患者常感到排尿困難、尿頻、尿急等不適。傳統觀(guān)點(diǎn)認為，隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，體內睪酮（T）和雙氫睪酮（DHT）水平的變化是導致BPH及LUTS癥狀的主要原因之一。睪酮通過(guò)5α-還原酶轉化為雙氫睪酮，后者被認為是導致前列腺增大的關(guān)鍵激素。因此，在臨床中，我們一直將激素水平與前列腺癥狀密切關(guān)聯(lián)，并使用5α-還原酶抑制劑（如非那雄胺、度他雄胺）來(lái)治療BPH，意圖降低體內DHT水平，以減緩前列腺增生和癥狀加重。

然而，近年來(lái)，一些研究開(kāi)始質(zhì)疑激素水平與LUTS癥狀的直接關(guān)聯(lián)。《REDUCE研究》就是其中之一，給我們提供了全新的視角_[1]。它挑戰了傳統的“雄激素-前列腺增生”假說(shuō)，揭示了睪酮和雙氫睪酮水平與LUTS的關(guān)系并不像我們過(guò)去認為的那樣緊密。這不僅引發(fā)了我對BPH發(fā)病機制的重新思考，也讓我在臨床工作中對患者管理的方式有所改變。

一、激素水平與LUTS的關(guān)聯(lián)不如預期

《REDUCE研究》通過(guò)對5000多名男性的長(cháng)期隨訪(fǎng)，深入探討了血清睪酮和雙氫睪酮水平與LUTS發(fā)病和進(jìn)展的關(guān)系。研究顯示，較高的睪酮或雙氫睪酮水平并沒(méi)有顯著(zhù)增加LUTS的發(fā)病風(fēng)險，也沒(méi)有加速癥狀的進(jìn)展（表1）_[1]。也就是說(shuō)，無(wú)論是睪酮還是雙氫睪酮，在其正常生理范圍內的波動(dòng)，似乎并不會(huì )明顯影響LUTS的發(fā)生或病情加重。從實(shí)際數據看，無(wú)論是無(wú)癥狀的患者還是已有癥狀的患者，激素水平的高低都沒(méi)有顯著(zhù)影響LUTS的進(jìn)展。睪酮的調整后風(fēng)險比為1.01（95%置信區間：0.99-1.03，p=0.4），雙氫睪酮的風(fēng)險比為1.05（95%置信區間：0.93-1.20，p=0.4），這表明在統計學(xué)上，兩者與LUTS的關(guān)聯(lián)性極小。可以說(shuō)，這一結果對我們日常依賴(lài)激素水平來(lái)解釋前列腺增生及LUTS癥狀加重的傳統做法提出了挑戰。

表1

二、激素水平對前列腺體積和PSA的影響同樣有限

我還發(fā)現，該研究的另一個(gè)重要發(fā)現是，睪酮和雙氫睪酮的水平與前列腺體積、前列腺特異性抗原（PSA）等前列腺相關(guān)指標沒(méi)有顯著(zhù)的關(guān)聯(lián)（表2）_[1]。這進(jìn)一步表明，血清激素水平并不完全代表前列腺內的激素活動(dòng)。這一點(diǎn)讓我在臨床診斷和治療中對激素水平的評估更加謹慎，特別是在患者癥狀與血清激素水平不一致的情況下。

表2

三、治療策略的臨床影響

在《REDUCE研究》之前，我的經(jīng)驗和許多同行一樣，常常根據患者的血清激素水平來(lái)考慮LUTS和BPH的管理。高睪酮或高DHT水平的患者往往被認為前列腺增生的風(fēng)險更高，進(jìn)而更可能發(fā)生或加重LUTS癥狀。然而，這項研究的結果明確指出，血清激素水平與LUTS的進(jìn)展沒(méi)有顯著(zhù)相關(guān)性，尤其是在接受5α-還原酶抑制劑治療的患者中，血清激素水平的降低并未顯著(zhù)改善癥狀。這讓我重新審視臨床中的常見(jiàn)做法，尤其是對那些血清激素水平在正常范圍內的患者，我不再過(guò)于依賴(lài)激素檢測結果來(lái)決定是否進(jìn)行激素調節治療。研究的結果表明，在LUTS患者的治療中，癥狀的緩解和生活質(zhì)量的改善應是治療的核心，而不應過(guò)分依賴(lài)激素水平的變化。

四、肥胖和激素水平的影響

有趣的是，研究還探討了肥胖與激素水平的交互作用。臨床工作中，我經(jīng)常看到肥胖患者的睪酮水平較低，但這項研究指出，無(wú)論患者是否肥胖，睪酮和雙氫睪酮水平對LUTS進(jìn)展的影響并無(wú)顯著(zhù)差異_[1]。這一發(fā)現讓我更加關(guān)注患者的整體健康狀況，而不僅僅是激素水平，尤其是在處理有代謝綜合征或肥胖的患者時(shí)，我會(huì )更多考慮全身性治療，而不僅僅是前列腺癥狀本身。

五、臨床實(shí)際應用的調整和反思

結合《REDUCE研究》的結果，我在日常臨床工作中逐漸調整了應對LUTS的策略。研究表明，睪酮和雙氫睪酮水平與LUTS的發(fā)病和進(jìn)展無(wú)顯著(zhù)關(guān)聯(lián)。這讓我意識到，在處理那些激素水平正常的患者時(shí)，過(guò)度關(guān)注激素水平的波動(dòng)并不總是必要。實(shí)際上，更有效的方式是根據患者的實(shí)際癥狀表現來(lái)制定個(gè)性化的治療方案。癥狀評分（如IPSS）和生活質(zhì)量的改善，成為我評估治療效果的核心標準，而不是單純依賴(lài)激素檢測結果。研究還提供了一個(gè)重要啟示，即5α-還原酶抑制劑在前列腺增生的管理中依然有效，尤其是對那些前列腺增生明顯且癥狀較重的患者。這類(lèi)藥物雖然可以減少前列腺內的DHT生成，但研究表明，血清激素水平的變化并不能完全解釋LUTS的改善。這提醒我，在治療中需要更多關(guān)注前列腺體積和患者的具體癥狀，而不是一味降低激素水平。另外，對于伴有肥胖的LUTS患者，我發(fā)現研究的結果也頗具指導意義。盡管肥胖與較低的睪酮水平常常有關(guān)聯(lián)，研究表明，這種情況并不會(huì )顯著(zhù)影響LUTS的進(jìn)展。因此，在臨床中，我更加重視代謝綜合征的管理，而不僅僅局限于前列腺相關(guān)的治療。這種全身性管理的策略有助于改善肥胖患者的整體健康狀況，同時(shí)有效緩解LUTS癥狀。

六、結論

通過(guò)《REDUCE研究》以及多年的臨床經(jīng)驗，我逐漸認識到血清激素水平對LUTS的發(fā)病和進(jìn)展影響有限。盡管《REDUCE研究》沒(méi)有發(fā)現T和DHT與LUTS的直接關(guān)聯(lián)，但這并不意味著(zhù)我們可以完全忽視雄激素在BPH病理中的作用。我認為，未來(lái)的研究應該更加注重前列腺組織內的激素水平，而不僅僅是血清激素水平。前列腺內的微環(huán)境和激素代謝可能比血清激素水平更能反映出BPH和LUTS的實(shí)際病理過(guò)程。同時(shí)，研究結果提醒我們，臨床治療應該從患者的實(shí)際癥狀出發(fā)，而不是僅僅依賴(lài)于某一項化驗指標。BPH和LUTS的病因復雜多樣，激素水平只是其中一個(gè)因素，代謝、炎癥、年齡等其他因素同樣值得我們在治療決策中考慮。

總的來(lái)說(shuō)，雖然睪酮和雙氫睪酮在前列腺增生中扮演了重要角色，但它們對LUTS的影響可能并不如我們過(guò)去所想的那樣顯著(zhù)。在臨床中，我們應靈活應用這些研究成果，在實(shí)際工作中找到平衡點(diǎn)，為患者提供更好的治療效果和生活質(zhì)量改善。

參考文獻：

[1] Daniels JP, Mirocha J, Adjei M, Moreira D, Freedland SJ. Serum Testosterone and Dihydrotestosterone and Incidence and Progression of Lower Urinary Tract Symptoms: Results From the REDUCE Study. J Urol. 2024;211(1):101-110. doi:10.1097/JU.0000000000003738