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DRG與DIP兩種支付方式都是將疾病診斷接近、臨床過(guò)程相似、資源消耗相近的病例組合在一起，以病例共性特征所指向的資源消耗作為價(jià)格發(fā)現與制定的依據，形成對同組病例的標準化評價(jià)與支付。

在支付過(guò)程中，為了獲取更多結余或者避免不必要的虧損，往往會(huì )產(chǎn)生諸如高套病組、分解住院、低標入院等醫保違規行為。這些行為也往往包含在我們所提的醫保違規行為之中，屬于針對醫保付費改革而來(lái)的醫保欺詐行為，那么小編今天就匯總相關(guān)釋義、醫保監管方式以及案例為大家解讀。

高套病組

高套分組是指醫療機構通過(guò)調整疾病診斷與手術(shù)操作編碼等方式，造成上傳的醫保基金結算清單數據與病例實(shí)際情況不符，將低權重病例分入高權重病組，以獲取更高的醫保基金付費額度。

違法形式：

1.高套疾病診斷；

審核方法：審核醫保基金結算清單主診斷有無(wú)診斷依據及相關(guān)治療。

2.高套并發(fā)癥/合并癥；

審核方法：審核醫保基金結算清單其他診斷是否與病歷相符，有無(wú)診斷依據及相關(guān)治療。

3.高套手術(shù)操作；

審核方法：審核病程及醫囑有無(wú)手術(shù)操作記錄及相關(guān)證明，確定手術(shù)操作的真實(shí)性及編碼的準確性。

4.無(wú)中生有：高套與本次治療無(wú)關(guān)其他診斷；

審核方法：審核醫保基金結算清單上的其他診斷是否對本次醫療過(guò)程有一定影響。

5.高套入院標準；

審核方法：審核住院治療的完整性，是否單純使用某種藥物住院，是否以健康查體為目的住院等。

舉例分析：

主要診斷與首頁(yè)上傳不一致，如患者S，主要診斷為慢性阻塞性肺疾病并加重，在分值庫中為38分，病案首頁(yè)上傳為慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，在分值庫中為58分；

低標入院

有些醫療機構通過(guò)降低住院患者收治標準，將門(mén)診可以治療的病例收治住院，以降低同組別的資源消耗量，從而獲取更多的盈利空間。

符合下列情況之一的，視為降低標準住院：

定點(diǎn)醫療機構違反衛健部門(mén)制定的住院標準《臨床診療指南》，將無(wú)入院指征可在門(mén)診治療的患者收治住院的。包括：病情簡(jiǎn)單診斷明確，以口服藥治療為主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等；門(mén)診常見(jiàn)疾病、手術(shù)可在門(mén)診或門(mén)診觀(guān)察治療卻收治住院的，如小的體表腫塊、單純包莖、術(shù)后拔管、口腔門(mén)診治療等。

病人在院期間只做各項檢驗、檢查和簡(jiǎn)單治療的，以健康查體為主要目的；

病種或病情與收治病區（科室）專(zhuān)業(yè)不相關(guān)的；

病情穩定的腫瘤、腦卒中患者，收住院后以口服藥物治療為主的；

向病人過(guò)分渲染疾病的危害性或者以住院可以報銷(xiāo)誘導病人住院接受治療的；

其他認定為降低住院標準的情況；

監管手段：

在DIP違規行為監管輔助目錄中，明確提出低標入院評分（RLA）輔助目錄。低標入院主要是針對可以經(jīng)門(mén)診治療不需要住院的病人。這部分病例的病種分值（RW）通常很低，且住院天數很短。針對不同病種，建立基于大數據的低標入院臨界病種分值（RW）的確定機制，客觀(guān)還原醫療機構收治的病例，從而合理評價(jià)其醫療行為，形成的行為的約束價(jià)值導向，引導醫療機構合理利用醫療資源。

醫療機構低標入院評分（RLA）基于病種進(jìn)行測算，作為負向指標最終實(shí)現指定醫療機構病種組合層的調校。計算公式略。

表1.低標入院概率分級與權重

案例分析

案例:患者L，被診斷為腰椎間盤(pán)突出，2018年4月在骨傷科住院期間，醫囑開(kāi)具診療項目108個(gè)、耗材15個(gè)，沒(méi)有開(kāi)藥，診療項目占比100%，總共涉及費用929.11元。此案例涉及低標準入院。

該醫院此類(lèi)違規項涉及案例14例，涉及違規金額0.78萬(wàn)元。

處理依據:《Y市醫保定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》第六十九條第（四）項規定，乙方有掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院違約情形的，對已支付的違規費用予以追回并提請同級醫療保障行政部門(mén)處以2-5 倍行政處罰，情節嚴重的可對乙方作出解除協(xié)議處理。

分解住院

為了節省一次住院（一次DRG/DIP支付）中的成本、增加住院例數，有些醫療機構將原本一次住院切分為兩次以上，或者按照DRG/DIP支付標準，嚴格控制患者住院天數及醫療資源消耗水平，在達到“一定標準”時(shí)就讓其出院，形成對一次住院行為的分解，造成患者不必要的重復入院，使得醫保支付費用隨患者住院次數的增加而增加。

符合下列情況之一的，即視為分解住院：

1. 在同一所醫院，以轉科治療形式為病人重新辦理出入院手續的。

2. 在同一所醫院的同一科室，因非同一疾病連續重新辦理出入院手續的。

3. 不符合出院標準，而讓其轉為自費一段時(shí)間后，再重新入院的或假出入院。

4. 在15日內非因突發(fā)危急重癥，因同一種疾病入同一所醫院住院或以其他診斷入院，但主要治療疾病仍同前次住院（相應疾病指南有具體規定的除外）。

5. 其它可以認定為分解住院的行為。

監管手段：

在DIP違規行為監管輔助目錄中，明確提出對分解住院的大數據監測考核指標。同級醫院二次入院：針對因相同診斷在同級醫院或同一醫院再次入院，按照7天、14天、30天、90天分別進(jìn)行細化分析，應重點(diǎn)監管7天內的分解入院，對為患者辦理出院的醫院進(jìn)行考核。

醫療機構二次入院評分（RSA）基于病種進(jìn)行測算，作為負向指標最終實(shí)現針對指定醫療機構病種層的調校。計算公式略。

表2.二次入院概率分級與權重

針對DRG分解住院的違規行為，則時(shí)通過(guò)大數據分析，篩查同一科室同一病種間隔7天（具體天數視具體地方政策而定）辦理出院、住院手續的情況則為分解入院。

案例分析

案例：患者L，被診斷為腦梗死（左側基底節區）、右側偏癱、腔隙性腦梗死（雙側額頂葉及基底節區）、高血壓病、2型糖尿病、左下肺癌術(shù)后。

2018年7月8日初次入院神經(jīng)內科，7月23日出院，7月23日當日再次入院神經(jīng)內科。兩次住院間隔小于1日。此案例涉及分解住院。該醫院此類(lèi)違規項涉及案例25例，涉及違規金額24.72萬(wàn)元。

處理依據：《F省省本級城鎮基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》第十四條規定，乙方應遵守有關(guān)規定為參保人員提供合理的醫療服務(wù)，不得有意減少服務(wù)數量、降低服務(wù)質(zhì)量、虛報服務(wù)量。

乙方應當嚴格執行出、入院標準，不得無(wú)故推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不符合入院標準的參保人員住院治療；不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院；及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續。

第三十二條規定，異地參保人員在乙方發(fā)生的普通門(mén)（急）診、門(mén)診特殊病種醫療費用，按實(shí)際發(fā)生的合規費用結算。乙方認真執行出入院標準，不得將未達出院標準的參保人員強行辦理出院，原則上異地參保人員同醫院、同病種兩次住院間隔時(shí)間不得少于15日（危重病搶救、惡性腫瘤放化療除外）。否則，甲方將視同分解住院拒付第二次住院費用。

轉移費用

具體包括住院成本向門(mén)診轉移、醫保費用向自費轉移等，目的是減少住院范圍內產(chǎn)生的服務(wù)成本，以獲得更多結余。

違規形式：

有些醫療機構把患者原本在住院期間完成的項目轉移到門(mén)診完成，如住院檢查前移至門(mén)診等；把醫保政策覆蓋的診療項目、藥品、耗材等轉為自費，引導患者到院外藥店購買(mǎi)自費藥品等。

以“膽囊結石伴有其他膽囊炎+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（K80.1+51.2300）”病組為例，2018年某市醫保病人共有9065例，將病例費用從低到高排名，鎖定費用高出95%分位數的費用異常病例452例，分布在全市55家醫院，成為該病組的重點(diǎn)監管病例；與此同時(shí)，對以上全部病例住院前后一周發(fā)生的門(mén)診費用與住院費用進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，提示可能存在住院費用向門(mén)診轉移問(wèn)題。

推諉患者

有些醫療機構優(yōu)先選取病情相對較輕的患者，拒收資源消耗高的重患者，如合并癥、并發(fā)癥嚴重或者基礎狀況較差、不確定性高的老年患者等，從而降低資源平均消耗量。

目前該行為較為隱蔽，僅能夠通過(guò)患者舉報方式進(jìn)行處罰、監管。

來(lái) 源 | 醫管之聲

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