一文讀懂DRG/DIP付費的RW計算問(wèn)題
2022-05-23 16:46
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來(lái)源：中國醫療保險
作者：愛(ài)愛(ài)醫小編
責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編
[導讀] 怎么理清DRG/DIP付費的RW計算問(wèn)題？
怎么理清DRG/DIP付費的RW計算問(wèn)題？
隨著(zhù)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃在全國范圍的廣泛開(kāi)展，DRG/DIP付費標準的計算已經(jīng)引起越來(lái)越多人的關(guān)注，而其計算的合理性是否能夠為醫療機構所接受將直接影響到DRG/DIP醫保支付方式改革是否能夠順利實(shí)施。
而病種（組）權重/分值（RW）的計算作為確定DRG/DIP付費標準的關(guān)鍵一環(huán)，對其計算過(guò)程的合理性問(wèn)題進(jìn)行探討就有著(zhù)客觀(guān)的現實(shí)必要性。
綜合《國家醫療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組與付費技術(shù)規范》和《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規范》（以下統稱(chēng)為：《技術(shù)規范》）的定義，我們可以將病種（組）權重/分值（RW）概述為：是對每一個(gè)DRG/DIP病種（組）依據其醫療資源消耗程度所賦予的權值，反映該DRG/DIP疾病相對于其它疾病的醫療資源消耗程度；同時(shí)，也反映了該疾病的嚴重程度、疑難程度以及治療的復雜程度。某DRG/DIP病種（組）權重/分值（RW）=該DRG/DIP病種（組）的例均費用÷用作對比的病例例均費用。按照《技術(shù)規范》規定，某DRG/DIP病種（組）例均費用以及用作對比的病例例均費用都以近3年的醫療費用歷史數據按照時(shí)間加權的形式計算。如：當前年度為2022年，則采用前三年的醫療費用歷史數據，按照2019年：2020年：2021年=1：2：7的比例進(jìn)行測算（也有的地方按照1：3：6的比例進(jìn)行測算）。由于目前醫療服務(wù)價(jià)格尚未完全理順，實(shí)際醫療費用結構并不能真實(shí)反映醫療服務(wù)的成本結構，因此，需要參考臨床路徑或多輪次征求專(zhuān)家意見(jiàn)對DRG/DIP病種（組）權重/分值（RW）進(jìn)行進(jìn)一步的校正。鑒于《技術(shù)規范》更多是一些原則性規定，對一些技術(shù)應用細節并沒(méi)有作太多的詳細描述，需要進(jìn)一步進(jìn)行闡釋和明確。關(guān)于DRG/DIP病例例均費用計算問(wèn)題
一般來(lái)說(shuō)，某DRG/DIP病例的例均費用是本地區前三年所有該DRG/DIP病例的醫療費用歷史數據的加權平均，表面上看，計算原理似乎并不復雜。深究一下，就會(huì )發(fā)現其實(shí)并不簡(jiǎn)單。由于醫療服務(wù)價(jià)格存在扭曲等原因，我們需要通過(guò)多輪次征求醫療專(zhuān)家意見(jiàn)等手段，對DRG/DIP病例的例均費用進(jìn)行適度調整，以使其更加符合實(shí)際。從目前的情況來(lái)看，由于不同等級醫療機構的運營(yíng)成本差異較大，表現在病例例均費用上，就是不同等級醫療機構的多數DRG/DIP病例例均費用的較大差異。對處于不同等級醫療機構的多數醫療專(zhuān)家來(lái)說(shuō)，基于他們的臨床經(jīng)驗以及對本等級醫療機構情況的了解，可以對本等級醫療機構的病例例均費用有一個(gè)大致準確的把握，但對其他等級醫療機構的例均費用很難說(shuō)能夠真正準確了解和把握。如果籠統地將不同等級醫療機構的病例醫療費用加總平均，實(shí)質(zhì)上計算的是包含不同等級的所有醫療機構的醫療費用均值，可以肯定其數值特征大概是低于三級醫院、高于一級醫院，當然也未必完全與二級醫院相契合。讓不同等級醫療機構的醫療專(zhuān)家在一起、各自根據自身經(jīng)驗對這個(gè)籠統的費用均值的合理性作出判斷，并對其進(jìn)行調整，專(zhuān)家之間很容易出現意見(jiàn)分歧，也很難達成共識，進(jìn)而增加溝通協(xié)調的成本和難度。筆者認為，確定某DRG/DIP病例例均費用的比較合適的做法應當是：首先，根據醫療機構的等級分別計算某DRG/DIP病例前三年的加權例均費用，并將結果分別交由對應等級醫療機構的醫療專(zhuān)家進(jìn)行評判和調整，經(jīng)多輪反復，使均值數據不斷收斂，最終形成基本統一的例均費用數據。然后，根據不同等級醫療機構某DRG/DIP病例的例均費用，結合對應等級醫療機構某DRG/DIP病例總數，進(jìn)行加權平均，進(jìn)而得出最后用于計算某DRG/DIP病種（組）權重/分值（RW）的該DRG/DIP病種（組）的例均費用。
關(guān)于防止例均費用調整抬高RW值的問(wèn)題
在實(shí)踐中，往往會(huì )出現這種情況。在多輪次征求醫療專(zhuān)家意見(jiàn)的過(guò)程中，專(zhuān)家往往只對認為某DRG/DIP病例例均費用計算值偏低的病種（組）進(jìn)行反饋，而對例均費用計算值偏高的病種（組）往往不反饋或者沒(méi)有反饋，從而導致調整后的DRG/DIP病例例均費用整體偏高，使得RW值上升，進(jìn)而產(chǎn)生拉低分值單價(jià)的風(fēng)險。另一方面，也使得醫保部門(mén)的工作量倍增，需要耗費較多精力在制度運行數據中分析、尋找并逐步將部分病種（組）過(guò)高的RW值調整到適當水平。為避免上述類(lèi)似情況的發(fā)生，一種辦法是在保持總的RW值不變的前提下，調整不同DRG/DIP病種（組）的RW值；另一種辦法則更加精細一些，即以本統籌區專(zhuān)業(yè)組（臨床科室）為單位進(jìn)行RW值調整，鎖定每一個(gè)專(zhuān)業(yè)組內相應病種（組）的總RW值，由本統籌區內所有本專(zhuān)業(yè)的醫療專(zhuān)家協(xié)商確定調高或調低的病種（組），由于不能突破本專(zhuān)業(yè)組的總RW值，如果有確實(shí)需要調高RW值的病種（組），也就必然需要調低其他病種（組）的RW值，進(jìn)而在總體上盡力保證分值單價(jià)的相對穩定。版權歸原作者所有，若有違規、侵權請聯(lián)系我們
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