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心力衰竭是多種原因導致心臟結構和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征，主要表現為呼吸困難、疲乏、體力活動(dòng)受限和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等。

一、心衰分類(lèi)

心衰是一種復雜的臨床綜合征，不是單一疾病，下列分類(lèi)從不同側面反映了心衰的特點(diǎn)。治療中應考慮患者的血流動(dòng)力學(xué)和病理生理特點(diǎn)，區分HFrEF、HFpEF、HFmrEF、急性心衰及慢性心衰，從而給予恰當的治療。

(一)、根據左心室射血分數(LVEF)分類(lèi)

1.射血分數降低的心衰(HFrEF)

LVEF<40%，心臟收縮功能障礙，心排血量不足，即收縮性心衰。對于HFrEF患者，應盡早給予由大量隨機對照臨床試驗證實(shí)的可改善預后的治療。

2.射血分數保留的心衰(HFpEF)

LVEF≥50%，通常存在左室肥厚或左房增大等充盈壓升高、舒張功能受損的表現。對于HFpEF患者，應針對癥狀、心血管基礎疾病及合并癥、心血管病危險因素，采取綜合性治療手段。

3.射血分數中間值的心衰(HFmrEF)

LVEF40%～49%，輕度收縮功能障礙為主，伴舒張功能不全。HFmrEF為心衰分類(lèi)中新增的一類(lèi)，占心衰患者的10% ～ 20%，其臨床特征、病理生理學(xué)特點(diǎn)及治療策略仍需進(jìn)一步研究。

(二)、根據心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴重程度分類(lèi)

1.急性心衰

因急性的嚴重的心肌損傷、心律失常或突然加重的心臟負荷，使心臟在短時(shí)間發(fā)生衰竭或慢性心衰急劇惡化，臨床上以急性左心衰竭最為常見(jiàn)，表現為急性肺水腫或心源性休克。多數急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解，而轉入慢性心衰。

2.慢性心衰

是一個(gè)緩慢的發(fā)展過(guò)程，常有代償性心肌肥大及神經(jīng)內分泌細胞因子系統等機制的參與。慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。

 

區分心衰的急性和慢性主要是因為二者治療的原則不同:急性心衰則需要盡快緩解癥狀，穩定血流動(dòng)力學(xué)，降低死亡風(fēng)險。急性心衰管理中強調應該盡量縮短確立診斷及開(kāi)始治療的時(shí)間，盡快給予患者合適的治療。

慢性心衰重在延緩心室重構，降低再入院率和病死率，長(cháng)期規范的藥物治療是基石，也是重點(diǎn)。其中腎素-血管緊張素系統抑制劑在慢性心力衰竭中具有重要意義。

二、腎素-血管緊張素系統抑制劑

目前認為心衰是慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，神經(jīng)內分泌系統激活導致心肌重構是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素。該系統的激活既是機體的代償機制又是導致心室重構、心衰惡化的重要原因。其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的激活，是加重心肌損傷、心肌重塑、促進(jìn)心衰進(jìn)展的重要因素。腎素-血管緊張素系統抑制劑通過(guò)阻斷RAAS系統過(guò)度激活，有效緩解心衰癥狀、逆轉心室重塑、改善心衰預后、降低心衰患者病死率。

(一)、血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制劑(ACEI)

ACEI是被大量循證醫學(xué)證據證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類(lèi)藥物，被公認是治療心衰的基石和首選藥物。所有HFrEF患者均應使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類(lèi)，A級)。代表藥物卡托普利、依那普利、賴(lài)諾普利。

1.主要藥理作用

(1)抑制血管緊張素Ⅰ轉化酶，減少血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的生成和緩激肽的降解；

(2)擴張血管，降低心室前、后負荷；

(3)抑制AngⅡ刺激心肌細胞生長(cháng)、心肌間質(zhì)細胞增生的作用；

(4)逆轉心肌重構，改善舒張功能。

2.藥物應用原則

(1)盡早使用，逐漸加量:由小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔2周劑量倍增1次。住院患者在嚴密監測下可更快上調，滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化。

(2)長(cháng)期用藥:調整到最佳劑量后長(cháng)期維持。ACEI突然停藥會(huì )導致臨床惡化，應避免突然停藥。

(3)監測不良反應:應監測血壓，在開(kāi)始治療后1～2周檢查血鉀和腎功能，并每個(gè)月定期復查生化指標，尤其是低血壓、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥、補鉀治療的患者。ACEI治療初期，肌酐水平可有一定程度的增高，如肌酐水平增高＜30%，不需特殊處理，但應加強監測；

如肌酐水平增高＞30%，應減量；若肌酐水平升高＞50%或＞310μmol/L(3.5mg/dl)[或eGFR＜20ml/(min?1.73m2)]，應停用。發(fā)生血管性水腫患者應終生禁用ACEI。

(二)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)

代表藥物:坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦。推薦用于不能耐受ACEI的HFrEF患者(Ⅰ類(lèi)，A級)。

1.主要藥理作用:

通過(guò)抑制血管緊張素Ⅱ1型(AT1)受體進(jìn)而對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)產(chǎn)生抑制作用。具有降低肺毛細血管楔壓及平均肺動(dòng)脈壓，減輕全身血管阻力，降低前負荷，增加心排血量，抑制心肌肥厚、心肌纖維化等作用。由于A(yíng)RB不影響緩激肽的降解，無(wú)咳嗽副作用，耐受性良好。

2.藥物應用原則:

從小劑量開(kāi)始，逐步將劑量增至推薦的目標劑量或可耐受的最大劑量，開(kāi)始應用及調整劑量后1～2周內，應監測血壓(包括不同體位血壓)、腎功能及血鉀。

(三)、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)

代表藥物:沙庫巴曲纈沙坦鈉片。對于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步降低心衰的發(fā)病率及病死率(Ⅰ類(lèi)，B級)。

多項研究均證實(shí)沙庫巴曲纈沙坦可降低HFrEF患者的全因死亡率、心血管死亡率和心衰住院率，改善患者的生活質(zhì)量和血清學(xué)指標，同時(shí)具有較高的安全性。沙庫巴曲纈沙坦還可降低心衰合并急性前壁心肌梗死、心律失常患者的室性心律失常發(fā)生率。

1.主要藥理作用:

ARNI具有ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用。腦啡肽酶抑制劑可升高內源性血管活性肽(緩激肽、利鈉肽、腎上腺髓質(zhì)素等)的水平，對抗神經(jīng)內分泌過(guò)度激活導致的血管收縮、鈉潴留及心臟重構。

2.藥物應用原則:

(1)藥物轉換時(shí)機:患者由服用ACEI/ARB轉為ARNI前血壓需穩定，因腦啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用會(huì )加血管性水腫的風(fēng)險，須停用ACEI 36h后才可開(kāi)始應用ARNI。

(2)小劑量開(kāi)始，逐漸加量:由小劑量開(kāi)始，每2～4周劑量加倍，逐漸滴定至目標劑量。尤其是中度肝損傷、≥75歲患者起始劑量要小。多數心衰患者起始劑量100mg/次、2次每天，尤其是既往應用目標劑量ACEI/ARB的患者。既往未服用ACEI/ARB或既往服用低劑量ACEI/ARB、100mmHg≤收縮壓≤110mmHg、75歲的心衰患者起始劑量50mg/次、2次/d。嚴重心衰、收縮壓≤100mmHg、衰弱患者起始劑量更小，50mg/次、2次/d。

(3)監測不良反應:起始治療和劑量調整后應監測血壓、腎功能、血鉀。如果患者出現不耐受本品的情況(收縮壓≤95mmHg、癥狀性低血壓、高鉀血癥、腎功能損害)，建議調整合并用藥，暫時(shí)減量或停用。

(4)避免同類(lèi)聯(lián)合用藥:由于A(yíng)RNI與ACEI合用時(shí)存在血管性水腫的潛在風(fēng)險，因此禁止兩藥合用；因本品具有拮抗AngⅡ受體的活性，故不應與ARB合用。

三、藥物治療

(一)、慢性HFrEF患者常用腎素-血管緊張素抑制劑臨床應用要點(diǎn)

(二)、腎素-血管緊張素抑制劑藥物相互作用

1.ACEI

(1)利尿劑:與利尿劑同時(shí)使用降壓作用增強，但應避免引起嚴重低血壓，故原用利尿劑者應停藥或減量。

(2)擴血管藥:與其他擴血管藥如硝酸酯類(lèi)合用，可能導致低血壓。因此合用本類(lèi)藥物時(shí)應從小劑量開(kāi)始，逐漸加量。

(3)升血鉀藥:ACEI會(huì )減少醛固酮的分泌，可能導致患者發(fā)生高血鉀癥。應此，對于升血鉀藥物包括含鉀的鹽替代物應明確用藥指征，謹慎聯(lián)用。

 

2.ARB

(1)保鉀利尿藥:ARB與螺內酯、氨苯蝶啶等合用時(shí)可能血清鉀濃度升高，應注意

。

(2)利尿降壓藥:接受降壓治療的患者初次服用ARB時(shí)，有可能增強降壓作用，應此須從小劑量開(kāi)始，慎重給藥。

(3)非甾體抗炎藥:ARB與非甾體抗炎藥包括選擇性COX-2抑制劑合用時(shí)可能減弱其降壓作用。

 

3.ARNI

(1)ACEI:沙庫巴曲纈沙坦禁忌合用ACEI，因為在抑制腦啡肽酶的同時(shí)應用ACEI可能會(huì )增加發(fā)生血管性水腫的風(fēng)險，必須在應用最后一劑ACEI 36小時(shí)之后才能開(kāi)始應用沙庫巴曲纈沙坦。

(2)他汀類(lèi)藥物:是有機陰離子轉運蛋白OATP1B1和OATP1B3的底物，而沙庫巴曲具有抑制該類(lèi)轉運蛋白的作用，會(huì )增加他汀類(lèi)藥物血藥濃度。

(3)西地那非:高血壓患者應用沙庫巴曲纈沙坦達到穩態(tài)時(shí)加用西地那非單次即可產(chǎn)生明顯的血壓下降。

(4)非甾體抗炎藥:老年、腎功能不全患者合用可導致腎損害加重風(fēng)險增加。

參考文獻

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