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急性腦梗死概述

定義：

各種原因致腦部血液**障礙，又無(wú)充分側枝循環(huán)代償供血時(shí)導致腦組織缺血、缺氧性壞死，進(jìn)而出現相應的神經(jīng)功能缺損征候群。

 

分類(lèi)：

依據發(fā)病機制和臨床表現，將腦梗死分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死三種類(lèi)型，而腦血栓形成是其最常見(jiàn)的類(lèi)型。

 

病因和發(fā)病機理

動(dòng)脈粥樣硬化

血管炎

動(dòng)脈粥樣硬化常見(jiàn)部位

 

病理生理

腦組織對缺血、缺氧性損害非常敏感；

腦血流中斷30秒即發(fā)生腦代謝改變，1分鐘后神經(jīng)元功能活動(dòng)停止，超過(guò)5分鐘即可造成腦組織梗死。

 

梗死病灶

急性梗死病灶分為中央壞死區（腦細胞死亡）和缺血半暗帶（腦損傷為可逆性）

再灌注損傷：腦血流的再通超過(guò)了再灌注時(shí)間窗的時(shí)限，則腦損傷可繼續加劇

再灌注時(shí)間窗：6小時(shí)

 

依據臨床表現、影像學(xué)檢查分型

大面積腦梗死：通常是頸內動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支的完全性卒中

分水嶺腦梗死：是指相鄰血管供血區之間分水嶺或邊緣帶的局部缺血

出血性腦梗死：是由于腦梗死供血區內動(dòng)脈壞死后血液漏出繼發(fā)出血

多發(fā)性腦梗死：是指兩個(gè)或兩個(gè)以上不同的供血系統腦血管閉塞引起的梗死

 

一般特點(diǎn)

動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多見(jiàn)于中老年，動(dòng)脈炎性腦梗死以中青年多見(jiàn)；

常在安靜或睡眠中發(fā)病，臨床表現取決于梗死灶的大小和部位；

患者一般意識清楚，當發(fā)生基底動(dòng)脈血栓或大面積腦梗死時(shí)，可出現意識障礙，甚至危及生命。

 

臨床表現

多數在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見(jiàn)，部分病例的前驅可有TIA的表現；

病情多在幾小時(shí)或幾天內達到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)；

臨床表現決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟失調等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。

 

頸內動(dòng)脈

可出現單眼一過(guò)性黑蒙；

對側偏癱、偏身感覺(jué)障礙和（或）同向性偏盲等；

優(yōu)勢半球受累可伴失語(yǔ)癥，非優(yōu)勢半球受累可有體象障礙。

 

大腦中動(dòng)脈

主干閉塞導致三偏癥狀，伴頭、眼向病灶側凝視，優(yōu)勢半球受累出現完全性失語(yǔ)癥；

皮質(zhì)支閉塞導致病灶對側面部、上下肢癱瘓和感覺(jué)缺失，伴Broca失語(yǔ)和體象障礙，或視野缺損，通常不半意識障礙；

深穿支閉塞表現對側中樞性均等性輕偏癱、對側偏身感覺(jué)障礙，可伴對側同向性偏盲，優(yōu)勢半球受累可出現皮質(zhì)下失語(yǔ)。

 

大腦前動(dòng)脈

近段閉塞可因對側動(dòng)脈的側支循環(huán)代償不出現癥狀；

但當雙側動(dòng)脈起源于同一個(gè)大腦前動(dòng)脈主干時(shí)，就會(huì )造成雙側大腦半球的前、內側梗死，導致截癱、二便失禁、意志缺失、運動(dòng)性失語(yǔ)綜合征和額葉人格改變等；

遠端閉塞可出現對側足和下肢的感覺(jué)運動(dòng)障礙，尿失禁，中樞性下肢癱，中樞性面舌癱。

 

大腦后動(dòng)脈

主干閉塞癥狀取決于側支循環(huán)；

皮質(zhì)支閉塞引起視覺(jué)障礙、偏盲、失讀、失認；

腳間支閉塞引起同側動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、對側共濟失調、偏癱、不自主運動(dòng)；

深穿支閉塞產(chǎn)生病灶側不自主運動(dòng)、意向性震顫、共濟失調、對側偏身感覺(jué)障礙、自發(fā)性疼痛、感覺(jué)過(guò)度，輕偏癱等。

 

基底動(dòng)脈

基底動(dòng)脈或雙側椎動(dòng)脈閉塞是危及生命的嚴重腦血管事件；

引起腦干梗死，出現眩暈、嘔吐、四肢癱瘓、共濟失調、肺水腫、消化道出血、昏迷和高熱等，腦橋梗死可出現針尖樣瞳孔。

 

輔助檢查

血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等；

影像學(xué)檢查：可以直觀(guān)地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無(wú)出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度；對臨床診斷和治療至關(guān)重要。

 

頭顱CT掃描

頭顱CT平掃是最常用的檢查；

對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出；

多數梗死病灶發(fā)病后24小時(shí)CT不顯示密度變化，24～48小時(shí)后逐漸出現與閉塞血管一致的低密度區，如梗死體積較大可有占位效應；

如果可能，盡早完善CT套餐（CT＋CTP＋CTA）。

 

磁共振(MRI)成像

MRI序列(T1、T2相)對發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內的腦梗死不敏感，只有50％以下的患者出現異常；

彌散加權成像(DWI)可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至在皮層下、腦干和小腦的小梗死灶；

MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT；

梯度回波技術(shù)(GRE)和敏感加權技術(shù)（SWI)可以觀(guān)察到急性腦實(shí)質(zhì)出血。

 

危險因素篩查

不能局限于腦梗死的診斷

應找出腦梗死的病因

治療和預防復發(fā)

不可干預因素：年齡，性別，家族史

可干預因素：血壓，糖尿病，肥胖等

 

腦梗死的分期

急性腦梗死分為超早期（1～6小時(shí)內）、急性期（1～2周）和恢復期（2周～6個(gè)月）和后遺癥期(6個(gè)月以后)四個(gè)階段

要特別重視超早期和急性期的治療，注意全身綜合征治療與個(gè)體化相結合，根據不同病因、不同病情采取不同的措施

重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時(shí)的時(shí)間窗內有適應癥者可溶栓治療。

 

 

 

 

注：本內容出自杜志剛醫生的《急性腦梗死的診斷與治療》PPT課件。