孕婦得了梅毒該如何干預和治療，臨床管理要怎樣解讀？？
2019-04-23 09:54
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：王靜
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 妊娠合并梅毒如果未經(jīng)過(guò)干預或充分治療，妊娠并發(fā)癥發(fā)生率增高，包括早產(chǎn)／低出生體質(zhì)量?jì)?(10.5％)、死產(chǎn)／新生兒死亡(2.9％)和先天梅毒 (3.0％)。而通過(guò)及時(shí)診斷和治療，94.7%-99.1%的孕婦可獲得健康嬰兒。
梅毒 (syphilis) 是由梅毒 (蒼白) 螺旋體感染引起的慢性、系統特性傳播疾病, 嚴重影響患者的生活質(zhì)量。妊娠合并梅毒的發(fā)生率為4‰-5‰，已成為嚴重的健康問(wèn)題和公共衛生題。妊娠合并梅毒如果未經(jīng)過(guò)干預或充分治療，妊娠并發(fā)癥發(fā)生率增高，包括早產(chǎn)／低出生體質(zhì)量?jì)?(10.5％)、死產(chǎn)／新生兒死亡(2.9％)和先天梅毒 (3.0％)。而通過(guò)及時(shí)診斷和治療，94.7%-99.1%的孕婦可獲得健康嬰兒。本文我們將對妊娠合并梅毒的臨床管理做一解讀。
一、篩查
1、梅毒對妊娠的影響：妊娠2周開(kāi)始，蒼白螺旋體可感染胎兒引起流產(chǎn)。妊娠16-20周后蒼白螺旋體可感染胎盤(pán)，引起肺、肝、脾和骨骼病變而致死產(chǎn)、早產(chǎn)、地出生體重、新生兒死亡、嬰兒感染和不良圍產(chǎn)結局。先天梅毒引起死胎通常發(fā)生在妊娠24-32周。
2、所有妊娠期女性在妊娠期間均推薦一次或一次以上梅毒血清學(xué)檢查。篩查應在妊娠前三個(gè)月進(jìn)行。螺旋體試驗陽(yáng)性孕婦應做非螺旋體試驗，進(jìn)一步評估。對梅毒高發(fā)地區孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠第28 ~ 32周及分娩前應再次篩查。妊娠20周以上死胎史者均需要行梅毒血清學(xué)檢查。孕婦在妊娠期間如從未進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢查，則新生兒不能出院。
二、診斷
一期梅毒可直接從病灶皮膚黏膜出取滲出物，暗適應顯微鏡下如見(jiàn)活動(dòng)的梅毒螺旋體即可確診。各期梅毒均可通過(guò)血清學(xué)檢查診斷。妊娠合并梅毒以潛伏期梅毒多見(jiàn)，強調血清學(xué)篩查。必要時(shí)可行腦脊液。血清學(xué)檢查包括：非螺旋體試驗如快速血漿反應素試驗（PRP）；螺旋體試驗如螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）。此兩項可相互確診。TPPA感染后終生陽(yáng)性，不能用于療效觀(guān)察。RPR主要用于篩查和評價(jià)治療效果。這兩種檢測抗體均可通過(guò)胎盤(pán)到達胎兒。
三、治療
1、一般原則：妊娠合并梅毒的治療目標包括治療孕婦疾病和預防或減少先天梅毒的發(fā)生，因此應盡早和規范。對發(fā)現感染者，推薦即刻開(kāi)始按照梅毒分期注射長(cháng)效青霉素治療。孕婦如梅毒血清學(xué)呈陽(yáng)性，但又不能排除梅毒時(shí)，盡管有過(guò)抗梅毒治療，為了保護胎兒，應再行抗梅毒治療。
2、推薦方案：目前我國指南的推薦方案按照梅毒分期為：一期、二期梅毒及病期一年內潛伏梅毒，芐星青霉素 240萬(wàn)u肌內注射，1次／周，連續2次為1療程（我國指南對早期梅毒及妊娠梅毒推薦療程較歐洲、美國等指南長(cháng), 其中早期梅毒芐星青霉素療程為2周, 其他指南為1周）。普魯卡因青霉素80萬(wàn)U／d肌內注射，連續10日為1療程。病期在1年以上或病期不清的潛伏梅毒，芐星青霉素 240萬(wàn)u肌內注射，1次／周，連續3次為1療程；普魯卡因青霉素80萬(wàn)U／d肌內注射，連續10-14日為1療程。
3、對青霉素過(guò)敏者，首先一定要區分是否為真正青霉素過(guò)敏。歐洲、俄羅斯指南推薦，對脫敏無(wú)效無(wú)法應用青霉素治療者可選用頭孢類(lèi)藥物治療。應用需明確告知，頭孢曲松可以通過(guò)胎盤(pán)，但應用頭孢曲松預防先天梅毒的資料有限。
4、妊娠合并梅毒是否需終止妊娠，需根據醫生意見(jiàn)及孕婦意見(jiàn)綜合評定。經(jīng)過(guò)治療獲得滿(mǎn)意療效者可以母乳喂養，但要注意防止先天梅毒嬰兒經(jīng)過(guò)母乳喂養感染乳母。對孕期未接受規范治療梅毒感染孕婦所分娩嬰兒及先天梅毒患兒需應用芐星青霉素5 U／kg肌內注射預防性治療，治療后需要隨訪(fǎng)梅毒血清學(xué)抗體變化。已予驅梅治療的注意嬰兒血清非梅毒螺旋體試驗抗體滴度下降情況；該抗體滴度通常在出生6個(gè)月內轉為陰性。
參考文獻
[1]朱玉霞,樊尚榮.艾滋病、梅毒和淋病母嬰傳播的防止[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2018,34(12):881-883.
[2]樊尚榮,梁麗芬.2015年美國疾病控制中心性傳播疾病診斷和治療指南(續)——梅毒的診斷和治療指南[J].中國全科醫學(xué),2015,18(27):3260-3264.
[3]薛如君,張錫寶.中外最新梅毒指南的解讀、比較及更新內容[J].皮膚性病診療學(xué)雜志,2017,24(01):52-56.
[4]樊尚榮. 妊娠合并梅毒的診斷和處理專(zhuān)家共識解讀[A]. 重慶市科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì )、中華醫學(xué)會(huì )雜志社、中華婦產(chǎn)科雜志.中華醫學(xué)會(huì )雜志社指南與進(jìn)展巡講（產(chǎn)科）暨第四屆兩江母胎醫學(xué)論壇論文匯編[C].重慶市科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì )、中華醫學(xué)會(huì )雜志社、中華婦產(chǎn)科雜志:重慶市科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì ),2014:15.
圖片來(lái)源：123RF
一、篩查
1、梅毒對妊娠的影響：妊娠2周開(kāi)始，蒼白螺旋體可感染胎兒引起流產(chǎn)。妊娠16-20周后蒼白螺旋體可感染胎盤(pán)，引起肺、肝、脾和骨骼病變而致死產(chǎn)、早產(chǎn)、地出生體重、新生兒死亡、嬰兒感染和不良圍產(chǎn)結局。先天梅毒引起死胎通常發(fā)生在妊娠24-32周。
2、所有妊娠期女性在妊娠期間均推薦一次或一次以上梅毒血清學(xué)檢查。篩查應在妊娠前三個(gè)月進(jìn)行。螺旋體試驗陽(yáng)性孕婦應做非螺旋體試驗，進(jìn)一步評估。對梅毒高發(fā)地區孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠第28 ~ 32周及分娩前應再次篩查。妊娠20周以上死胎史者均需要行梅毒血清學(xué)檢查。孕婦在妊娠期間如從未進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢查，則新生兒不能出院。
二、診斷
一期梅毒可直接從病灶皮膚黏膜出取滲出物，暗適應顯微鏡下如見(jiàn)活動(dòng)的梅毒螺旋體即可確診。各期梅毒均可通過(guò)血清學(xué)檢查診斷。妊娠合并梅毒以潛伏期梅毒多見(jiàn)，強調血清學(xué)篩查。必要時(shí)可行腦脊液。血清學(xué)檢查包括：非螺旋體試驗如快速血漿反應素試驗（PRP）；螺旋體試驗如螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）。此兩項可相互確診。TPPA感染后終生陽(yáng)性，不能用于療效觀(guān)察。RPR主要用于篩查和評價(jià)治療效果。這兩種檢測抗體均可通過(guò)胎盤(pán)到達胎兒。
三、治療
1、一般原則：妊娠合并梅毒的治療目標包括治療孕婦疾病和預防或減少先天梅毒的發(fā)生，因此應盡早和規范。對發(fā)現感染者，推薦即刻開(kāi)始按照梅毒分期注射長(cháng)效青霉素治療。孕婦如梅毒血清學(xué)呈陽(yáng)性，但又不能排除梅毒時(shí)，盡管有過(guò)抗梅毒治療，為了保護胎兒，應再行抗梅毒治療。
2、推薦方案：目前我國指南的推薦方案按照梅毒分期為：一期、二期梅毒及病期一年內潛伏梅毒，芐星青霉素 240萬(wàn)u肌內注射，1次／周，連續2次為1療程（我國指南對早期梅毒及妊娠梅毒推薦療程較歐洲、美國等指南長(cháng), 其中早期梅毒芐星青霉素療程為2周, 其他指南為1周）。普魯卡因青霉素80萬(wàn)U／d肌內注射，連續10日為1療程。病期在1年以上或病期不清的潛伏梅毒，芐星青霉素 240萬(wàn)u肌內注射，1次／周，連續3次為1療程；普魯卡因青霉素80萬(wàn)U／d肌內注射，連續10-14日為1療程。
3、對青霉素過(guò)敏者，首先一定要區分是否為真正青霉素過(guò)敏。歐洲、俄羅斯指南推薦，對脫敏無(wú)效無(wú)法應用青霉素治療者可選用頭孢類(lèi)藥物治療。應用需明確告知，頭孢曲松可以通過(guò)胎盤(pán)，但應用頭孢曲松預防先天梅毒的資料有限。
4、妊娠合并梅毒是否需終止妊娠，需根據醫生意見(jiàn)及孕婦意見(jiàn)綜合評定。經(jīng)過(guò)治療獲得滿(mǎn)意療效者可以母乳喂養，但要注意防止先天梅毒嬰兒經(jīng)過(guò)母乳喂養感染乳母。對孕期未接受規范治療梅毒感染孕婦所分娩嬰兒及先天梅毒患兒需應用芐星青霉素5 U／kg肌內注射預防性治療，治療后需要隨訪(fǎng)梅毒血清學(xué)抗體變化。已予驅梅治療的注意嬰兒血清非梅毒螺旋體試驗抗體滴度下降情況；該抗體滴度通常在出生6個(gè)月內轉為陰性。
參考文獻
[1]朱玉霞,樊尚榮.艾滋病、梅毒和淋病母嬰傳播的防止[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2018,34(12):881-883.
[2]樊尚榮,梁麗芬.2015年美國疾病控制中心性傳播疾病診斷和治療指南(續)——梅毒的診斷和治療指南[J].中國全科醫學(xué),2015,18(27):3260-3264.
[3]薛如君,張錫寶.中外最新梅毒指南的解讀、比較及更新內容[J].皮膚性病診療學(xué)雜志,2017,24(01):52-56.
[4]樊尚榮. 妊娠合并梅毒的診斷和處理專(zhuān)家共識解讀[A]. 重慶市科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì )、中華醫學(xué)會(huì )雜志社、中華婦產(chǎn)科雜志.中華醫學(xué)會(huì )雜志社指南與進(jìn)展巡講（產(chǎn)科）暨第四屆兩江母胎醫學(xué)論壇論文匯編[C].重慶市科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì )、中華醫學(xué)會(huì )雜志社、中華婦產(chǎn)科雜志:重慶市科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì ),2014:15.
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