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    據我國角膜病調查結果顯示,感染性角膜病尤其是單純皰疹性角膜炎( herpees simplex keratitis, HSK) 居致盲角膜病的第1位。約20 %的盲人因眼部感染而失明。感染性角膜炎的主要病原微生物為細菌、真菌、病毒，近年來(lái)有關(guān)棘阿米巴性角膜炎的報告亦不斷增加。本文就近年來(lái)感染性角膜炎診療方針的現狀和研究進(jìn)展做一扼要綜述。

    1、細菌性角膜炎

    我國最常見(jiàn)的致病菌有銅綠假單胞菌（1-2）、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及鏈球菌等，常發(fā)生在角膜擦傷或角膜異物剔除術(shù)后。慢性淚囊炎、長(cháng)期配戴角膜接觸鏡、倒睫、長(cháng)期應用免疫抑制劑以及糖尿病等，均為本病的危險因素。角膜上皮缺損時(shí)，結膜囊內細菌可黏附到角膜基質(zhì)，導致感染。細菌性角膜炎發(fā)病急、發(fā)展迅速，常在細菌感染后24～48 h發(fā)病（3）。典型的臨床表現：視力下降和眼部刺激癥狀，角膜浸潤和潰瘍形成。可行角膜病灶刮片做細菌培養和藥物敏感性試驗。

    細菌性角膜炎對角膜組織可造成嚴重損害,因此臨床上對疑似細菌性角膜炎患者應予以積極治療。對擬診患者，選擇廣譜抗菌滴眼液進(jìn)行經(jīng)驗性治療。一般首選氟喹諾酮類(lèi)滴眼液或氨基糖苷類(lèi)滴眼液；抗生素治療目的在于清除病原菌,目前尚無(wú)一種抗生素能對所有細菌起作用,因此使用廣譜抗生素在初治病例中有較大意義。嚴重者可行手術(shù)治療，包括病灶清創(chuàng )聯(lián)合結膜瓣遮蓋術(shù)、板層角膜移植術(shù)和穿透角膜移植術(shù)。

    2、單純皰疹病毒性角膜炎

    單皰病毒性角膜炎( herpes simplex keratitis ,HSK) 是最常見(jiàn)的感染性角膜炎,而且在角膜病中致盲率居第1位。單純皰疹病毒有HSV-I型和HSV—II型兩個(gè)血清型，眼部感染是由HSV．I型引起。研究表明，HSK的發(fā)生不僅與被感染的HSV株的毒力有明確的關(guān)系，且與機體的免疫功能狀態(tài)相關(guān)聯(lián)，機體的免疫功能狀態(tài)對HSK發(fā)病后的臨床表現類(lèi)型有十分重要的影響。根據HSK病變特征和損害部位，可分為上皮型、基質(zhì)型、內皮型3種臨床類(lèi)型。

    眼部表現為典型的角膜損害（點(diǎn)狀或樹(shù)枝狀角膜炎），并導致角膜知覺(jué)減退。應用HSV．I型的多克隆抗體診斷藥盒進(jìn)行免疫熒光染色檢查具有輔助診斷價(jià)值。

    藥物治療：(1)上皮型HSK：局部頻繁滴用抗病毒滴眼液，禁止使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。(2)基質(zhì)型HSK：在局部和全身抗病毒藥物治療有效的情況下，適當使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。(3)內皮型HSK：局部和全身抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應用，治療期間要密切監測眼壓變化。(4)各型HSK治療的后期，應加用人工淚液以緩解眼部不適癥狀。(5)反復發(fā)作者應口服抗病毒藥物預防復發(fā)。手術(shù)治療：包括羊膜移植術(shù)、結膜瓣遮蓋術(shù)、深板層角膜移植術(shù)及穿透角膜移植術(shù)。

   3、 真菌性角膜炎

    真菌性角膜炎(fungal keratitis，FK)也叫角膜真菌病(Keratomycosis)，是由于真菌感染引起的一種嚴重威脅視力的眼部化膿性疾病，常常發(fā)生于植物性角膜外傷后。本病有明顯的致病危險因素，多與植物性眼外傷、配戴角膜接觸鏡、長(cháng)期應用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素以及患慢性眼表?yè)p傷性疾病有關(guān)（4）。不同真菌菌屬感染角膜的臨床表現不同，這可能與不同菌種存角膜內有不同的生長(cháng)方式及機體的免疫狀況不同有關(guān)（5）。

    感染早期眼部刺激癥狀一般較輕，發(fā)展較細菌性角膜炎緩慢。眼部癥狀常有異物感、刺痛、視物模糊、少量分泌物等。眼部體征為睫狀充血或混合性充血，角膜病灶呈灰白或黃白色，外觀(guān)干燥而粗糙，潰瘍表面可由菌絲和壞死組織形成邊界清楚的灰白色隆起病灶，稱(chēng)為菌絲苔被；潰瘍邊緣可見(jiàn)樹(shù)根樣浸潤稱(chēng)為偽足；潰瘍周同亦可見(jiàn)孤立的衛星灶樣結節狀浸潤；菌絲灶周嗍有時(shí)出現灰白環(huán)形免疫環(huán)，為機體對真菌的免疫學(xué)反應。

    可通過(guò)角膜病灶刮片鏡下檢查、角膜病灶刮片標本培養、角膜組織病理學(xué)檢查以及臨床共聚焦顯微鏡檢查確定是否真菌感染。真菌性角膜炎應根據病情的輕重和病程制定多元化

    治療方案。早期治療主要依靠抗真菌藥物；當病變主要在角膜淺基質(zhì)層時(shí)，在手術(shù)顯微鏡下清創(chuàng )，刮除病變組織，有利于抗真菌藥物發(fā)揮作用，或聯(lián)合結膜瓣遮蓋術(shù)；藥物治療效果

    不佳、病變累及角膜深基質(zhì)層時(shí)，要及早采取深板層或穿透角膜移植術(shù)治療（6-7）。

    4、棘阿米巴角膜炎

    棘阿米巴角膜炎(acanthamoeba keratitis)是一種由棘阿米巴感染引起的慢性、進(jìn)行性、疼痛性角膜潰瘍。我國棘阿米巴角膜炎發(fā)病主要與植物外傷有關(guān)¨“。近年來(lái)該病在我國的患病率有增高的趨勢（8）。

    多為單眼發(fā)病，有明顯的異物感、畏光、流淚等刺激癥狀，常伴有與體征不符的劇烈疼痛。眼部檢查早期表現為點(diǎn)狀、樹(shù)枝狀角膜上皮浸潤，逐漸發(fā)展為盤(pán)狀或環(huán)形角膜基質(zhì)浸潤，與單純皰疹病毒性角膜炎的體征相似，但癥狀迥異，無(wú)反復發(fā)作的病史。

    角膜病灶刮片，阿米巴培養，角膜組織病理學(xué)檢查及臨床共聚焦顯微鏡檢查可輔助診斷。對棘阿米巴角膜炎的治療應強調早期、足量、持續及長(cháng)期用藥（9）。如確診, 多數患者仍可取得良好的治療效果。常用藥物有0.02％～0.04％雙氯苯雙胍己烷溶液和0．02％聚六亞甲基雙胍鹽酸鹽溶液（10-11）。

    綜上所述，目前角膜感染的臨床治療雖然接近或達到國際水平, 但臨床研究尚缺乏多中心前瞻性對比研究，眼庫工作尚未規范及網(wǎng)絡(luò )化。隨著(zhù)人民生活水平和保健意識不斷提高, 人們將對眼科工作者提出更高的要求，也將鞭策著(zhù)眼科工作者的進(jìn)一步探索和研究。

    作者：蔡嘉純 中山大學(xué)中山眼科中心