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    強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要累計中軸骨骼的血清陰性脊柱關(guān)節病，好發(fā)于16～25歲青年人，主要累計脊柱，其標記性特點(diǎn)是骶髂關(guān)節炎，從骶髂關(guān)節發(fā)病，沿脊柱向上，嚴重者可累計下頜關(guān)節。據統計，累及髖關(guān)節者約為42％，膝、肩、肘、踝關(guān)節很少累及。初起癥狀表現為晨僵，繼之有下腰痛或下肢痛，累及胸椎者可有呼吸幅度減少，累及髖關(guān)節者可有髖部或大腿前側疼痛。查體多為腰部強直，腰部及骶髂關(guān)節叩痛，部分患者“4”征陽(yáng)性，累及髖關(guān)節時(shí)可有髖關(guān)節活動(dòng)受限，早期表現為旋轉特別是內旋受限，而易于原發(fā)性髖部疾病相混淆。我院近期收治１例誤診為股骨頭壞死的強直性脊柱炎，報告如下。

    病例資料

    一般情況：患者，男性，31歲。

    現病史：患者10余年前始經(jīng)常出現頸部不適、腰痛，以疲勞及抵抗力低下時(shí)明顯，曾在當地行頸、腰部Ｘ線(xiàn)片檢查無(wú)明顯異常。５年前無(wú)明顯誘因下出現右髖關(guān)節疼痛，呈持續性隱痛，活動(dòng)及負重行走時(shí)加重，休息后有所緩解，髖關(guān)節活動(dòng)范圍無(wú)明顯受限。曾在當地醫院行相關(guān)輔助檢查，血、尿、便常規檢查無(wú)明顯異常，ESR：30mm/h，CRP：13.6mg/L；雙髖關(guān)節Ｘ線(xiàn)片檢查提示右股骨頭骨質(zhì)疏松，有軟骨下骨侵蝕，呈數個(gè)囊性改變低信號，診斷為右側股骨頭壞死，給予對癥支持處理，疼痛有所好轉。近半年來(lái)，患者訴右髖部疼痛較前明顯加重且活動(dòng)受限而就診我院。

    既往史及家族史：既往有乙肝病史，其母親有腰痛、活動(dòng)受限病史。

    查體：脊柱無(wú)明顯畸形，頸椎前屈、后伸、側彎輕度受限，胸椎活動(dòng)無(wú)明顯受限，胸廓活動(dòng)度4.5cm，腰椎前屈、后伸、側彎受限，雙側骶髂關(guān)節處有叩痛，右側“4”字試驗（+），左側“4”字試驗（±），右髖內旋活動(dòng)有受限。心肺無(wú)明顯異常。

    輔助檢查：
    查血、尿、便常規無(wú)明顯異常，ESR：60mm/h，CRP：42.6mg/L，HLAB27（+）。
    行頸椎、腰椎、雙側髖關(guān)節、雙側骶髂關(guān)節Ｘ線(xiàn)片檢查提示：椎體普遍骨質(zhì)疏松改變，骨小梁模糊，腰椎正常前突弧度減小變直，腰３前縱韌帶骨化，韌帶骨贅形成。骨盆骨質(zhì)疏松改變，雙側骶髂關(guān)節邊緣模糊，呈鋸齒樣改變，關(guān)節間隙變窄。右側髖關(guān)節間隙變窄，右側股骨頭密度變低，關(guān)節面無(wú)塌陷，近關(guān)節面可見(jiàn)多個(gè)低信號囊性改變灶。

    診斷：確診為強直性脊柱炎。

    治療經(jīng)過(guò)：
    予以消炎痛片25mg，１次/d 口服，柳氮磺吡啶0.5g，３次/d口服，硫酸羥氯喹片0.1g，２次/d口服，臨床癥狀明顯緩解。
    近期復查ESR，CRP，WBC均在正常范圍內。囑患者增強體質(zhì)，避免過(guò)度疲勞，定期門(mén)診隨診。

    病例討論

    關(guān)于A(yíng)S與股骨頭壞死的診斷及鑒別診斷：
    （1）股骨頭壞死的診斷：患者多有長(cháng)期飲酒或激素應用史，病程處于持續進(jìn)展中。多數患者Ｘ線(xiàn)片在發(fā)病2－3周后出現股骨頭密度濃淡交替，伴有囊變、硬化，有時(shí)可見(jiàn)軟骨下骨板骨折，即“半月征”，晚期股骨頭塌陷后變扁，關(guān)節間隙改變。MRI 檢查股骨頭壞死的敏感性高，常用于早期診斷。
    （2） AS的診斷：國內外多沿用 1966年紐約診斷標準。該標準的必要條件是患者有Ｘ線(xiàn)片證實(shí)的雙側或單側骶髂關(guān)節炎，并附下列臨床表現中１條或１條以上：1）腰椎三個(gè)方向的運動(dòng)（前屈、側屈、和后伸）受限；2）既往或現在有腰背痛癥狀；3）胸廓活動(dòng)受限，第４肋間隙＜2.5cm。HLA-B27陽(yáng)性雖可作為診斷AS的支持依據，但不具特異性。

    本例AS誤診原因分析：本例患者以髖關(guān)節痛首診，癥狀不典型，髖關(guān)節Ｘ線(xiàn)片示右股骨頭關(guān)節面下低信號囊性改變，與早期非創(chuàng )傷性股骨頭壞死有相似之處，而導致誤診。但兩者還是有差別之處：非創(chuàng )傷性股骨頭壞死患者在股骨頭塌陷之前，髖關(guān)節間隙保持正常，股骨頭塌陷后形狀發(fā)生改變，晚期會(huì )有關(guān)節間隙變窄等創(chuàng )傷性關(guān)節炎的改變，而AS的股骨頭始總是圓的而關(guān)節間隙已變窄。部分AS患者因長(cháng)期服用激素而出現股骨頭壞死，兩者并存時(shí)會(huì )混淆， MRI檢查有助于鑒別診斷。目前關(guān)于A(yíng)S的誤診病種多，誤診率高，早期診斷成為爭取良好預后的關(guān)鍵，接診醫生，尤其是首診者，要對AS有足夠清楚的認識，詳細詢(xún)問(wèn)病史及全面認真體檢，參考血沉、超敏Ｃ反應蛋白、HLA-B27等實(shí)驗室指標，多可避免誤診。（蘇州大學(xué)附屬第一醫院骨科 作者：張勇 黃立新 董天華）