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    一、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（內科）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。

    第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（ICD-10：I05.0）。

    （二）診斷依據。

    根據《臨床診療指南－心血管內科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社，2009年）、全國高等醫藥院校教材《內科學(xué)》（第七版，人民衛生出版社，2008年）。

    1.臨床表現。

    （1）呼吸困難：隨二尖瓣瓣口面積縮小或病情進(jìn)展可依次出現勞力性呼吸困難，日常活動(dòng)引起氣短及端坐呼吸，勞累或情緒激動(dòng)等可誘發(fā)急性肺水腫。

    （2）咳嗽：多在勞力后或夜間睡眠時(shí)發(fā)生，多為干咳，并發(fā)感染時(shí)可咳粘液樣痰或濃痰，急性肺水腫時(shí)可伴劇烈咳嗽，甚至咳粉紅色泡沫痰。

    （3）咯血：可表現為痰中帶血，大量咯血或粉紅色泡沫痰。

    （4）聲嘶：為左心房擴大和左肺動(dòng)脈擴張壓迫左喉返神經(jīng)所致。

    （5）右心衰竭癥狀：病情進(jìn)展時(shí)可出現右心衰竭，表現為少尿、水腫、腹脹、納差等。

    （6）并發(fā)癥：主要并發(fā)癥有心律失常（以房性心律失常多見(jiàn)）、急性肺水腫、肺部感染、血栓栓塞和感染性心內膜炎等。

    2.體格檢查。

    （1）二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖搏動(dòng)正常或不明顯，心尖區可聞及第一心音亢進(jìn)和開(kāi)瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開(kāi)瓣音消失。心尖區可聞及低調的隆隆樣舒張中晚期雜音，可觸及舒張期震顫。

    （2）肺動(dòng)脈高壓和右心擴大的心臟體征：肺動(dòng)脈高壓時(shí)，胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng)，第二心音亢進(jìn)。由于肺動(dòng)脈擴張，在胸骨左上緣可聞及短的收縮期噴射性雜音和遞減型高調嘆氣樣舒張早期雜音。右心室擴大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣第4、5肋間聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強。

    3.輔助檢查。

    （1）心電圖：各種心律失常，以房性心律失常多見(jiàn)，如心房顫動(dòng)等。重度二尖瓣狹窄可見(jiàn)二尖瓣型p波，電軸右偏和右心室肥厚。

    （2）胸部X線(xiàn)：依病情嚴重程度不同出現相應的胸部X線(xiàn)表現如肺淤血，間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫，左心房擴大，右心室擴大，肺動(dòng)脈段突出等。

    （3）超聲心動(dòng)圖：是明確和量化二尖瓣狹窄程度的可靠方法。M型示EF斜率降低，A峰消失，后葉前向移動(dòng)和瓣葉增厚。二維超聲心動(dòng)圖可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，并測量瓣口面積。典型者為舒張期前葉呈圓拱狀，后葉活動(dòng)度減弱，交界處粘連融合，瓣葉增厚和瓣口面積縮小。

    （三）選擇治療方案的依據。

    根據《臨床診療指南－心血管內科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社，2009年）、全國高等醫藥院校教材《內科學(xué)》（第七版，人民衛生出版社，2008年）。

    1.內科治療。

    （1）一般治療：減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，適當應用利尿劑，避免和控制誘發(fā)病情加重的因素，如感染、貧血等。

    （2）急性肺水腫處理：處理原則與急性左心衰竭所致肺水腫相似，但應當注意：避免使用以擴張小動(dòng)脈為主，減輕心臟后負荷的血管擴張藥，應當選用擴張靜脈系統，減輕心臟前負荷為主的硝酸酯類(lèi)藥物；正性肌力藥物對二尖瓣狹窄的肺水腫無(wú)益，僅在心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)可靜脈注射西地蘭，以減慢心室率。

    （3）心房顫動(dòng)和血栓栓塞的防止：合并心房顫動(dòng)者，主要是控制心室率，爭取恢復和保持竇性心律。對于合并心房顫動(dòng)、有血栓栓塞史、左心房（耳）血栓者，如無(wú)抗凝禁忌證，均應當長(cháng)期使用華法林抗凝治療。

    2.介入和外科治療

    當二尖瓣瓣口面積<1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進(jìn)行性加重時(shí)，可采用介入或外科手術(shù)方法擴大瓣口面積，減輕狹窄，緩解癥狀。介入治療方法主要是指經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張術(shù)；外科手術(shù)方法主要包括直視分離術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。

    （四）標準住院日為7－15天。

    （五）進(jìn)入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：I05.0風(fēng)濕性二尖瓣狹窄疾病編碼。

    2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）住院期間檢查項目。

    1.必需的檢查項目：

    （1）血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血；

    （2）腦利鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C反應蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗鏈"O"、肝腎功能、電解質(zhì)；

    （3）胸片、心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。

    2.根據患者病情可選擇的檢查項目：

    （1）血糖、血脂、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

    （2）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能。

    （七）選擇用藥。

    1.利尿：呋塞米等；

    2.心室率控制：地高辛、β受體阻滯劑等；

    3.急性肺水腫時(shí)可用硝酸酯類(lèi)藥物；

    4.抗凝治療：華法林。

    （八）出院標準。

    1.心力衰竭癥狀得到基本控制。

    2.無(wú)其他需要繼續住院的情況。

    （九）變異及原因分析。

    1.任何原因需要介入或外科手術(shù)治療。

    2.病情危重。

    3.出現嚴重并發(fā)癥。

    二、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄內科治療臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(ICD-10：I05.0)

    患者姓名：             性別：    年齡：      門(mén)診號：         住院號：

    住院日期：     年   月   日  出院日期：     年   月   日    標準住院日：7-15天

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