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    一般情況：患者，男，65歲。

    主訴：發(fā)熱1周，伴胸悶、心悸、腹瀉4d,意識障礙1d。

    現病史：患者住院前1周受涼后自覺(jué)發(fā)熱，體溫升高為38～39.6℃，伴食欲下降，偶咳嗽、咯白痰，無(wú)咯血。就診于當地醫院，查WBC6.3×10*9/L,對癥治療2d無(wú)好轉，后住院輸注“頭孢西丁”，體溫未見(jiàn)明顯下降。住院前4d患者出現胸悶、心悸，腹痛、腹脹，腹瀉5～6次/日，為黃稀便，每次量約100～200ml,伴全身酸痛、乏力，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血及黑便。患者仍高熱，體溫39.6℃，出現意識模糊、譫妄，遂由當地醫院轉入我院急診搶救室。

    既往史：發(fā)現心律失常1年余，間斷服用丹參滴丸治療。否認高血壓病、糖尿病及肺部疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史。吸煙史30余年，已戒煙10余年。

    入院查體：T37.7℃，P123次/min,R35次/min,BP136/70mmHg。神志模糊，鞏膜黃染，口唇紫紺。左上肺叩濁，雙肺呼吸音粗，可聞及濕口羅音。心音稍弱，HR146次Pmin,房顫律，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。腹部膨隆，腹軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾觸診不滿(mǎn)意，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無(wú)浮腫。雙側Babinski征（-）。入院時(shí)APACHEII評分30分，死亡危險度52.45%。

    輔助檢查：
    （1）血WBC11.3×10*9/L,N0.92。
    （2）尿常規：蛋白1.0g/L,UBG33μmol/L,RBC2～3個(gè)/HP。
    （3）便常規：WBC6個(gè)/HP,便潛血（OB）（-）。
    （4）心肌梗死三項：肌紅蛋白（MYO）>500ng/ml,肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.2ng/ml,TNI<0.05ng/ml。
    （5）血生化：BUN9.6mmol/L,Cr92μmol/L,Glu8.09mmol/L,Na+133.9mmol/L,Ca2+1.89mmol/L,K+、Cl-、CO2-CP正常；
    （6）血氣分析：pH7.535,PaCO222.4mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaO258.9mmHg,SaO296.7%,HCO-319.1mmol/L,BE-0.8mmol/L。
    （7）血清酶學(xué)：血淀粉酶158U/L（正常0～200U/L），尿淀粉酶2073U/L（正常0～900U/L），ALT45U/L,AST95U/L,LDH664U/L,ALB28.1g/L,T2Bil25.6μmol/L,D2Bil20.7μmol/L。
    （8）DIC全項：PT14.6s,PTA93%,FIB8.27g/L,APTT42.8s,D-Dimer2400ng/ml,FDP>20μg/ml。
    胸片示左上肺大片狀影。腹平片、超聲示腸管脹氣明顯。
    心電圖示：心房顫動(dòng)，室性期前收縮。

    擬診斷肺部感染，房顫，腹痛原因待查，給予頭孢吡肟、阿奇霉素抗感染，胺碘酮減慢心律及吸氧、胃腸減壓等對癥處理，為進(jìn)一步診治收入急診監護病房。

    入院初步診斷：重癥肺炎，軍團菌肺炎可能性大，I型呼吸衰竭，MODS（多器官功能障礙綜合征）。

    入院后治療方案：
    （1）抗炎治療：給予紅霉素0.75g每日2次（即1.5gPd），亞胺培南—西可他丁鈉（泰能）0.5g每6h靜脈滴注。
    （2）對癥治療：予痰熱清、氨溴索化痰。
    （3）復方甘草甜素片（美能）、還原型谷胱甘肽鈉（古拉定）保肝治療。
    （4）營(yíng)養支持：予脂肪乳、氨基酸靜脈營(yíng)養及補充白蛋白治療。
    （5）吸氧及BiPAP呼吸機輔助呼吸。
    1d后患者神志轉清，3d后體溫正常，咳嗽、咯痰減輕，未再腹瀉。查痰培養陰性，2次軍團菌抗體IgM（Lp127型）檢測（ELISA方法）均為陽(yáng)性，發(fā)病后第7天結果為180U/L,第9天為270U/L（參考值：陰性<120U/L,弱陽(yáng)性120～140U/L,陽(yáng)性>140U/L），支原體抗體及衣原體抗體陰性，故軍團病診斷明確，入院后第7天停用泰能，繼用紅霉素0.75g,每日2次，療程2周。
    入院后查C反應蛋白38.6mg/L,紅細胞沉降率68mm/h。胸部CT示左肺上葉大葉性肺炎，伴膨脹不全，右肺上葉小片影，考慮感染，雙側胸腔積液。給予胺碘酮靜脈滴注后心室率仍為130次Pmin左右，故給予倍他樂(lè )克2mg負荷量靜脈推注后予小劑量倍他樂(lè )克持續靜脈滴注，總量20mg/d,1d后患者心律轉為竇律，心室率90次Pmin左右，此后一直為竇律。UCG檢查示左室舒張功能減低。
    入院后間斷給予BiPAP呼吸機輔助呼吸，后來(lái)改為鼻導管吸氧，出院前復查血氣分析：PaO291.2mmHg,SaO2100%,低氧癥狀明顯改善。血淀粉酶降至正常，尿淀粉酶降至1381U/L,ALT21U/L,AST16U/L,ALB38.1g/L,PALB192g/L,T2Bil21.5μmol/L,D2Bil9.6μmol/L。經(jīng)積極治療2周后，患者無(wú)明顯咳嗽、咯痰，無(wú)胸悶，復查胸片示左上肺片狀影較前明顯吸收，血常規、尿常規正常，腎功能、電解質(zhì)等指標基本正常，復查心肌梗死三項正常，病情明顯好轉，于2007年4月10日出院。

    病例討論

    鄧詠梅主治醫師（急診科）：此病例特點(diǎn)為：
    （1）老年男性，急性起病；
    （2）有發(fā)熱、胸悶、心悸、腹痛、腹瀉及意識模糊等多系統癥狀；
    （3）入院查體有黃疸、呼吸急促，左上肺叩濁、雙肺可聞及濕口羅音、快速房顫、腹部膨隆、上腹部壓痛等體征；
    （4）實(shí)驗室檢查有低鈉血癥，心肌酶、肝功能、腎功能異常，血氣分析示I型呼吸衰竭；
    （5）胸片及胸部CT檢查示左肺上葉大葉性肺炎，雙側胸腔積液。患者有肺部表現及肝、腎、心肌、胃腸、神經(jīng)等多器官系統的損害，擬診軍團病、MODS。給予紅霉素等抗炎及其他對癥支持治療后，患者癥狀好轉。
    入院后查軍團菌抗體陽(yáng)性也證實(shí)了最初的診斷。軍團菌為細胞內寄生菌，紅霉素為目前治療軍團病的首選藥物，一般劑量為1.2～2.0g/d,國外2～4g/d,療程2～3周。考慮到患者合并肝損害，紅霉素減量為1.5g/d。患者表現為發(fā)熱合并多臟器損害，還應注意除外病毒感染，如病毒性肺炎。但入院后已查EBV抗體、CMV抗體均陰性，且患者血白細胞及中性粒細胞明顯升高，C反應蛋白升高，不支持病毒感染。

    薛曉艷副教授（急診科）：本例患者有腹痛、腹脹及發(fā)熱的表現，檢驗血、尿淀粉酶升高，血淀粉酶最高為381U/L,尿淀粉酶最高為3277U/L,轉氨酶及膽紅素升高，易誤診為急性重癥胰腺炎引起MODS,但患者腹部CT不支持胰腺炎的診斷，考慮患者血、尿淀粉酶升高為軍團病引起胰腺損傷，且隨病情好轉，血、尿淀粉酶降至接近正常。軍團病合并胃腸功能損害常有報道，但很少有軍團病合并胰腺損傷的病例報道。軍團病的胃腸道表現多為腹痛、腹瀉，而此患者除有腹痛、腹瀉外，還表現為明顯腹脹，腹脹一直持續2周，大便為白色膠凍狀，查便常規及便培養均陰性，應考慮：
    （1）軍團病的胃腸道表現的一部分，為軍團菌及其毒素引起的腸道分泌及吸收功能改變所致；
    （2）抗生素引起的腸道菌群失調。
    考慮患者病情已由危重轉為穩定，未予特殊處理。出院2周后隨訪(fǎng)患者腹脹已消失，白色膠凍狀大便自行轉為黃色。

    朱繼紅教授（急診科）：此患者軍團病診斷明確，同時(shí)也符合嚴重膿毒癥的診斷標準，且也發(fā)展為MODS。因為此患者不僅有肺炎及呼吸衰竭的表現，而且合并肝損害，有消化道出血、腹脹等胃腸功能衰竭的表現，有心肌損害，有蛋白尿等腎功能損害的表現，有意識模糊等中樞神經(jīng)系統的表現，即同時(shí)出現6個(gè)器官或系統功能障礙，隨著(zhù)對原發(fā)病的積極治療，以上各器官系統功能恢復正常。既往無(wú)肝、腎及呼吸系統疾病史，故MODS診斷明確。患者到急診搶救室的早期6h內給予早期目標定向治療，為患者后期康復打下了良好的基礎。此患者未出現休克，對于經(jīng)液體復蘇后仍需升壓藥來(lái)維持血壓的膿毒癥休克患者推薦靜脈使用皮質(zhì)激素，但軍團病不應該使用皮質(zhì)激素，否則易出現肺空洞死亡。
    軍團病可有相對緩脈，而本例患者合并房顫，心室率最快達160次/min,予胺碘酮靜脈滴注治療效果不佳，用小劑量倍他樂(lè )克（20mg/日）持續靜脈滴注治療1d后即轉為竇律，從本病例可得到靜脈滴注倍他樂(lè )克治療房顫的經(jīng)驗。軍團菌肺炎的胸片形態(tài)多樣，臨床上多見(jiàn)的為斑片狀或彌漫性浸潤影，而本例患者胸片類(lèi)似于大葉性肺炎的表現，經(jīng)治療后復查胸片明顯好轉。以上這幾方面是本例患者不同于一般的軍團病之處。

    丁東杰教授（呼吸科）：結合本例患者有發(fā)熱、咳嗽、咯痰及肺外多器官系統損害表現，胸片類(lèi)似于大葉性肺炎，外院給予頭孢類(lèi)抗生素治療無(wú)效，入院后查軍團菌抗體陽(yáng)性。根據1992年《中華結核和呼吸雜志》編委會(huì )提出的軍團菌肺炎的診斷標準，診斷明確。入院后給予紅霉素1.5g/d靜脈滴注治療2周后，癥狀好轉。紅霉素仍為治療軍團病的一線(xiàn)藥物，近年來(lái)也可選用阿奇霉素或喹諾酮類(lèi)抗生素，而青霉素及頭孢菌素等β-內酰胺類(lèi)抗生素等對軍團病治療無(wú)效。
    患者入院時(shí)臨床癥狀較重，在軍團菌抗體結果回報前用紅霉素聯(lián)合泰能這一廣譜抗生素對于此患者也是合適的。軍團病的肺外表現有時(shí)可先于肺炎或掩蓋呼吸道癥狀。重癥患者出現肝功能損害和腎功能衰竭，尿中有蛋白和紅細胞，少數患者可有中樞神經(jīng)系統癥狀，如譫妄、幻覺(jué)。本例患者均有上述肺部及肺外表現。鑒別診斷方面還應與支原體肺炎、衣原體肺炎、病毒性肺炎、鸚鵡熱等鑒別。軍團病死亡率較高，死亡原因主要是進(jìn)展性呼吸衰竭。此患者合并I型呼吸衰竭，因及早予無(wú)創(chuàng )呼吸機輔助呼吸，較快糾正患者的低氧血癥，取得很好的臨床療效。

    軍團病臨床表現缺乏特異性，在臨床上往往容易誤診。所以對于發(fā)熱原因不明又伴有肝、腎、心、肺、腦、胃腸道等多臟器功能受損者，或對于肺炎經(jīng)β-內酰胺類(lèi)抗生素治療效果不佳者，應及早進(jìn)行軍團菌病原學(xué)及血清學(xué)檢查，及早明確診斷，及時(shí)正確治療。