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    手足口病（handfootmouthdisease,HFMD）是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，常見(jiàn)柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型。多數患兒表現為手、足、口腔等部位的皮疹、皰疹，大多預后良好，但少數患兒可表現為嚴重的中樞神經(jīng)系統損害，引起神經(jīng)源性肺水腫、無(wú)菌性腦膜炎、急性遲緩性麻痹，病情進(jìn)展迅速，病死率高。2008年4月份以來(lái)，我省流行手足口病，已證實(shí)重癥或重癥高危病例是由腸道病毒EV71引起。現將我院2008年5月至6月收治的HFMD18例重癥高危患兒臨床特點(diǎn)和救治方案總結分析如下。

    臨床資料

    一、一般資料

    18例重癥高危患兒，臨床診斷均符合小兒手足口病的重癥高危標準。其中男13例，女5例，病程為7～14d。年齡最小7個(gè)月，最大9歲，其中發(fā)病年齡≤3歲的12例，占66.66％，3歲～7歲6例，占33.33％。7歲以上1例，占5.55％。

    二、重癥高危標準

    符合手足口病或皰疹咽峽炎的臨床診斷，如有以下表現者視為重癥高危病例：
    （1）年齡小于3歲，體溫39℃以上，發(fā)熱3天以上；
    （2）有中樞神經(jīng)系統癥狀、體征者如：肢體無(wú)力或肢體抖動(dòng)、嗜睡或抽搐、頭痛、頻繁嘔吐；
    （3）心律增快或減慢、高血壓或低血壓、面色蒼白、末梢循環(huán)不良；
    （4）呼吸急促或呼吸困難；
    （5）血WBC＞17.5×109/L，嗜中性粒細胞所占60%以上；
    （6）高血糖。

    三、小兒手足口病重癥高危患兒臨床表現

    發(fā)熱18例，體溫在37.6℃～38.5℃2例，38.6℃～39℃7例，＞39℃9例；熱程5～7天。手、足均見(jiàn)皮疹18例，分布于手足遠端、手背、指間、甲周、足跟邊緣、手掌及足跖，初為紅色粟粒樣斑丘疹，迅速轉為皰疹，皰疹基底部繞有紅暈，如綠豆大小，數量不等，至少數十枚，不癢，愈后無(wú)色素沉著(zhù)，亦不留痂、脫屑。發(fā)熱與皮疹的關(guān)系：5例先發(fā)熱，間隔1～2天出皮疹；6例發(fā)熱與皮疹同時(shí)出現，7例是先發(fā)熱，皮疹大多間隔2～3天出現。有口腔粘膜疹18例，分布于舌、頰粘膜、硬腭、軟腭、齒齦、口唇及扁桃體，迅速破潰成白色淺潰瘍，局部淋巴結不腫大。伴臀部皮疹10例，為粟粒大小紅色斑丘疹。以中樞神經(jīng)系統癥狀和體征為主10例，循環(huán)系統受累為主5例，呼吸系統受累為主3例。

    四、輔助檢查

    血常規檢查18例，白細胞計數增高11例，占61.11％。血糖檢查18例，升高5例，占27.73％。心電圖檢查15例，有改變者10例，占66.67％，表現為竇性心動(dòng)過(guò)速，ST段改變等。胸片檢查14例：雙肺紋理增粗8例，炎性改變2例，肺水腫1例。肌酸激酶同工酶（CK-MB）檢查14例，升高10例，占71.42％。頭顱磁共振11例，5例異常，占45.45％。病毒核酸檢測EV71陽(yáng)性的3例，柯薩奇病毒陽(yáng)性1例。

    五、小兒手足口病重癥高危患兒治療與轉歸

    所有患兒均在監護條件下給予抗病毒、退熱等處理，同時(shí)采取加強治療，包括：
    （1）大劑量的靜脈注射免疫球蛋白（IVIG），總量2g/kg，分2天給予。
    （2）大劑量甲強龍沖擊療法，20～30mg/kg.d，連用3天；同時(shí)加用西咪替丁5mg/kg.d至到停用甲強龍后3天以保護胃粘膜，防發(fā)生應激性潰瘍。
    （3）20％甘露醇1～2g/kg.次，20～30min靜脈推注，q4h～q6h～q8h給藥。必要時(shí)加用白蛋白、速尿。
    （4）呼吸支持：及時(shí)行器管插管，使用正壓機械通氣。

    根據患兒病情的不同加強治療實(shí)施的側重點(diǎn)不同：
    （1）當患兒有精神差、頭痛、嘔吐、肢體無(wú)力、肢體抖動(dòng)或抽搐等中樞神經(jīng)系統受累為主者，采取快脫慢補的治療方案：
       ①保持病人鎮靜、吸氧，限制液體人量。
       ②及早、快速、大劑量的給予20％甘露醇迅速降低顱內壓，中樞損害嚴重者可輸注白蛋白，半小時(shí)后給予速尿，以快速降低顱內壓，保持患兒呈輕度脫水狀態(tài)。
    （2）如患兒表現為面色蒼白、心律增快或減慢，脈搏減弱甚至消失，四肢發(fā)涼、發(fā)紺、血壓升高或下降等循環(huán)系統受累為主者采用快補慢脫，擴容最好選用丙中球蛋白、血漿、白蛋白等，以迅速糾正循環(huán)障礙；在補足有效循環(huán)血量后，酌情給予多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥。
    （3）當患兒在原發(fā)病的基礎上出現呼吸功能障礙為主，應及時(shí)行氣管插管，使用正壓機械通氣。此時(shí)要注意：
      ①要保持呼吸道通暢，定期翻身拍背、吸痰；
      ②可給布地奈德和氨溴索霧化，以減輕氣道炎癥反應、稀釋痰液；
      ③呼吸機初調參數為：吸入氧濃度：80％～100％；吸氣峰壓（PIP）：20～30cmH2O；呼吸末正壓（PEEP）：6～10cmH2O；呼吸頻率（f）：20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg，以后根據血氣分析隨時(shí)調整呼吸機參數。
    本組治愈15例，好轉2例，死亡1例。死亡患兒因院外延誤，入院時(shí)已有嚴重的呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、肺水腫。

    討論

    EV71感染所致手足口病的少數高危患兒，一旦發(fā)展為重癥，短期內能迅速發(fā)展為神經(jīng)源肺水腫、循環(huán)衰竭，各種救治措施無(wú)效，常常在短期內死亡，使得醫務(wù)人員措手不及，有時(shí)家長(cháng)難以理解，甚至發(fā)生醫療糾紛，處于尷尬的境地。因此，如何阻止嚴重的中樞神經(jīng)損害、阻斷神經(jīng)源肺水腫、循環(huán)衰竭的發(fā)生，已成為臨床醫學(xué)的重大課題。NolanMA等認為急性肺水腫和心肺失代償可能是由于腦干的血管舒縮中樞受損，引起植物神經(jīng)功能紊亂，最終導致肺水腫。也可能是由于腦干損壞引起的肺血管滲透性增加和或肺毛細血管流體靜力壓增加導致的炎癥反應。另外一些研究表明，高血糖、白細胞升高和急性松弛性癱瘓共同構成了NPE的高危因素，其機制尚不清楚。因此，在治療重癥高危患兒的過(guò)程中，以下幾點(diǎn)值得重視：
    （1）要重點(diǎn)監護：病人的體溫、心律、呼吸、血壓、心律、血氣及電解質(zhì)的變化。對出現重癥高危傾向者必須爭分奪秒，綜合治療，以阻止疾病向重癥發(fā)展。
    （2）當患兒有中樞神經(jīng)系統受累時(shí)，采取慢補快脫的治療措施，甘露醇強調早期、快速，大劑量的給予，盡快降低顱內壓，減輕腦水腫，使患兒保持輕度脫水狀態(tài)為度。
    （3）當患兒以循環(huán)障礙為主要表現時(shí)，宜采取快補慢脫，以迅速補充血容量、改善循環(huán)障礙。治療感染性休克傳統常用2：1含鈉液或生理鹽水或1.4%碳酸氫鈉擴容，本組資料采用血液制品如靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）：快速輸入，即能快速糾正循環(huán)障礙，又能發(fā)揮抗感染作用。
    （4）免疫球蛋白曾在1998年我國**和2000年澳大利亞的EV71流行中得到廣泛應用并證實(shí)丙球對EV71引起的中樞神經(jīng)系統感染有一定的療效，在補充血容量后，如仍有四肢末端循環(huán)不良，血壓不穩定，可酌情使用多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明等血管活性藥物，本組病例在病程較早時(shí)期使用效果較好，對晚期病人療效不佳，可能為患兒的血管麻痹對各種血管活性藥物的反應降低有關(guān)，其經(jīng)驗有待于探索。
    （5）當患兒呼吸功能障礙，應及早行氣管插管，給予正壓機械通氣。參數選擇時(shí)應注意PIP、PEEP較高，吸氣時(shí)間較長(cháng)，較高的氧濃度，有利于肺泡處于開(kāi)放狀態(tài)，可最大程度地進(jìn)行氣體交換、改善氧合、糾正缺氧，并定期進(jìn)行血氣分析，調整呼吸機參數。使用機械通氣難免出現呼吸機相關(guān)性肺炎，應注意防止。