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    據最新統計，我國目前約有9240萬(wàn)成年人正面臨著(zhù)糖尿病的危險。糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現之一。臨床特征為蛋白尿、高血壓、水腫、晚期出現腎功能衰竭。糖尿病腎病多見(jiàn)于病程10年以上的患者，一旦發(fā)生腎臟損害，出現持續性蛋白尿，病情不可逆轉，往往發(fā)展為終末期腎衰竭，糖尿病腎病已成為糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病腎病（DKD）的防止應從一級預防抓起，應注重對肥胖、代謝綜合征等糖尿病危險因素的預防、監控和治療。在治療中強調綜合治療，突出其高度個(gè)體化的特征，制定有針對性的治療措施。

    1.控制高血糖

    糖尿病防止和并發(fā)癥防止試驗（DCCT）和英國2型糖尿病前瞻性研究（UKPDS）分別驗證了無(wú)論是型糖尿病，還是2型糖尿病，嚴格控制高血糖均能明顯減少DKD的發(fā)生和延緩其病程的進(jìn)展。目前認為，對新診斷的糖屎病患者早期用胰島素強化控制血糖可明顯減輕高糖毒性和脂毒性，抑制炎癥反應，保護胰島B細胞功能，進(jìn)而緩解病情，降低慢性并發(fā)癥的發(fā)病危險。

    2.控制高血壓

    UKPDS研究表明將糖尿病患者的收縮壓從154 mm Hg降至144 mm Hg，可以使蛋白尿的發(fā)生率下降30％。循證醫學(xué)研究也已證實(shí)，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張索Ⅱ受體拮抗劑能有效的控制患者血壓，減少蛋白尿，延緩腎功能進(jìn)展。對伴高血壓的DKD患者血壓要求控制在／80 mm Hg。如果病人出現明顯蛋白尿和（或）腎功能損害。血壓力求控制在125／75 mm Hg。雖然JNC7（美國高血壓預防檢測評價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì )第7次報告）高血壓治療指南將噻嗪類(lèi)利尿劑、B一受體阻滯剞、ACEI、ARB和鈣離子拮抗劑均列為DKD患者一線(xiàn)抗高血壓藥，但臨床上多以ACEI和為首選藥物。

    3.糾正脂代謝紊亂

    DKD患者LDL>3.38 mmol/L，甘油三酯>2 26 mmol/L應開(kāi)始調脂治療。他汀類(lèi)降脂藥為首選藥物。他汀類(lèi)降脂藥不僅能有效降低高脂血癥，它還能通過(guò)其抗炎和免疫調節作用，改善內皮細胞的功能，減輕心血管并發(fā)癥；通過(guò)抑制系膜細胞增生，細胞外基質(zhì)產(chǎn)生纖溶酶原活性抑制物（PAT一1）的表達。減輕腎臟病變，延緩腎小球硬化的發(fā)生。

    4.控制蛋白尿

    DKD患者蛋白尿的形成除血流動(dòng)力學(xué)因素外，腎小球系膜病變和足細胞損傷在其形成及其加重過(guò)程中均起著(zhù)重要的作用。DKD早期腎小球出現的高濾過(guò)、高灌注和高壓與腎臟局部腎素-血管緊張素系統（RAS）的激活有關(guān)，由此導致的對腎小球毛細血管的機械牽張力會(huì )直接影響足細胞相關(guān)蛋白的表達及足細胞在腎小球基底膜的附著(zhù)。因此，ACEI和ARB可通過(guò)改善局部血流動(dòng)力學(xué)異常和保護足細胞功能來(lái)達到治療蛋白尿的目的。

    5.新出現的治療藥物

    ①噻唑烷二酮（TZD）：TZD是一類(lèi)治療2型糖尿病的新藥，其主要機制：與位于肝臟、骨骼肌、脂肪組織等胰島素靶器官上的過(guò)氧化物酶增殖因子激活受體γ（PPARγ）結合，調節許多特定參與脂、糖代謝的基因轉錄，這些基因的表達增加，能提高胰島素的敏感性。動(dòng)物實(shí)驗證實(shí)TZD類(lèi)藥物可降低早期糖尿病腎病患者的尿白蛋白排泄率，減慢糖尿病腎病進(jìn)程。其機制可能為T(mén)ZD減少DKD患者腎臟系膜區基質(zhì)擴張，激活系膜細胞的PPARγ或PPARa發(fā)揮局部的基因調控作用。同時(shí)，TZD還能降低甘油三酯和游離脂肪酸，這可能是其腎臟保護作用的機制之一。目前已有吡格列酮的臨床研究證實(shí)其能降低早期DKD的尿蛋白排泄量。

    ②糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）抑制劑：AGEs是DKD發(fā)生和發(fā)展的重要致病因素，AGEs抑制劑可以減少高糖誘導的AGEs形成的增多，抑制AGEs及糖氧化產(chǎn)物在組織蛋白和器官中的積累，從而減慢糖尿病腎病進(jìn)程。氨基胍等AGEs抑制劑在動(dòng)物模型中顯示了良好的治療作用。

    ③蛋白激酶C（PKC）抑制劑：PKC尤其是PKC2β過(guò)度活化參與了糖尿病的血管病變。研究表明β抑制劑LY2333531能明顯減輕DKD腎小球系膜擴張、腎小管間質(zhì)損傷及腎小球硬化，目前PKC2β抑制劑在動(dòng)物實(shí)驗階段。

    ④抗氧化劑：高血糖誘導的氧化應激也是糖尿病腎病發(fā)病機制之一，抗氧化劑在DKD中的應用方面的研究也較多，可作為DKD的輔助用藥。如維生素E、牛黃酸等。

    6.透析治療和移植

    對糖尿病腎病腎衰竭的治療目前傾向于早期透析，而糖尿病腎病對腎衰竭的耐受性差，早期透析能提高生活質(zhì)量和改善預后，GFR降至15 ml/min時(shí)應開(kāi)始透析。

    7.腎移植或胰-腎聯(lián)合移植

    糖尿病腎病中的新概念

    即使我們控制了患者的血糖和血壓，糖尿病腎病也還在進(jìn)展。說(shuō)明存在獨立于血糖和血壓之外的導致疾病進(jìn)展的機制。
    1）糖尿病患者循環(huán)中的因子直接導致了足細胞炎癥反應。正常人的足細胞暴露于糖尿病患者血漿后，出現功能異常，更容易死亡。
    2）維生素D的核受體以及膽汁酸在糖尿病腎病的發(fā)生和預防方面發(fā)揮著(zhù)重要作用。維生素D的核受體以及膽汁酸在腎臟中均高表達，兩類(lèi)受體在腎臟病進(jìn)展、炎癥反應和氧化應激方面均發(fā)揮作用。
    3）VEGF-糖尿病腎病的促進(jìn)因子。VEGF及其生成細胞-足細胞是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展和嚴重程度的關(guān)鍵決定因素。
    4）足細胞中的胰島素信號在維持腎臟功能具有重要作用。糖尿病狀態(tài)下，增強足細胞的胰島素敏感性可能對早期糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展具有有益的治療作用。

    隨著(zhù)糖尿病腎病發(fā)病率逐年增高，我們在臨床工作中應常規篩查，爭取盡早發(fā)現糖尿病腎病。一旦確診應積極防止，以達到減緩糖尿病腎病進(jìn)程，延緩患者進(jìn)入腎衰竭的時(shí)間，改善患者生活質(zhì)量、減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔，延長(cháng)患者壽命的目的。對最近發(fā)現的糖尿病腎病中的新的機制，我們應進(jìn)一步探索其機制，積極尋找新的治療靶點(diǎn)。