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    為推進(jìn)分級診療，12月7日，重慶市**發(fā)布《***辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》，明確規定50個(gè)病種試點(diǎn)基層首診，并表示還將適時(shí)擴大病種范圍。

    次日，山東省也發(fā)布分級診療的實(shí)施意見(jiàn)，同樣規定將選擇至少30種慢性病、常見(jiàn)病作為“首診在基層”的突破口。

    可以預見(jiàn)的是，越來(lái)越多的地方會(huì )加入到基層首診制試點(diǎn)中來(lái)，那么基層醫療準備好迎接即將到來(lái)的大考了嗎？

    醫保杠桿或難留住患者

    政策希望通過(guò)醫保起付線(xiàn)與報銷(xiāo)比例的調整，對參保者的就醫行為產(chǎn)生引導作用。此番山東的政策就提出“適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，不同級別醫療衛生機構之間的報銷(xiāo)比例原則上相差不低于10%”.

    10%的報銷(xiāo)比例有多大的含金量？我國公立醫院的醫療服務(wù)價(jià)格本來(lái)就很低，早前華西醫院副主任醫師的掛號費漲了400%,也才達到20塊。換句話(huà)說(shuō)，站在患者角度，報銷(xiāo)比例提高10%基本上也省不了多少錢(qián)，既然20塊可以?huà)斓饺揍t院的專(zhuān)家門(mén)診，為何要省幾塊錢(qián)來(lái)看水平參差不齊的基層醫生？提高報銷(xiāo)比例并不能左右患者的就醫行為。

    除了提高基層報銷(xiāo)比例，很多地方也***各種政策，規定在基層首診后再向上級醫院轉診，可以獲得報銷(xiāo)比例等方面的優(yōu)惠。

    2013年10月，青海率先在全省推行該政策，甚至規定“參保人群不通過(guò)逐級轉診就不予支付醫保報銷(xiāo)費用”,但效果也不盡如人意。因為在“先住院、后結算”的制度下，很多患者都選擇在三級醫院先住院，再到一級、二級醫院辦理轉診手續。更荒唐的是，在該省的轉診證明中，轉診原因除了“下級醫院條件有限”,還包括“本院可以救治，但患者要求必須轉入上級醫療機構”.

    由此可見(jiàn)，如果基層首診僅僅是為了方便三級醫院掛號和提高報銷(xiāo)比例，基層醫療機構難免淪為開(kāi)轉診單的地方。

    基層醫療能否hold住？

    想要達到常見(jiàn)病、慢性病等首診在基層，關(guān)鍵要看醫療水平能否滿(mǎn)足群眾需求，基層醫療機構是否接得住。

    今年12月1日，衛計委曾下發(fā)通知，指出“基層醫療衛生機構負責疾病臨床初步診斷”,未來(lái)高血壓和糖尿病都不能直接到大醫院看，必須首先經(jīng)過(guò)基層醫療機構診治，只有基層全科醫生判斷符合轉診標準，才可以上轉到二級及以上醫院治療。

    這項政策“看上去很美”,但實(shí)際操作中卻阻礙重重。

    首先是基層醫生的水平，雖然從重慶發(fā)布的首診病種來(lái)看，合格的基層醫生完全可以對這些疾病進(jìn)行合適的診斷，但我國“優(yōu)秀醫生都往三甲醫院跑，基層留不住人”的現狀卻讓人擔憂(yōu)，根據《2015中國衛生和計劃生育統計年鑒》，我國社區醫生中，達到本科及以上學(xué)歷水平的只有37%,鄉鎮衛生院甚至只有9.2%,盡管學(xué)歷并不能完全代表醫生水平，但也是一個(gè)重要的參考標準。連本科學(xué)歷都達不到，也基本沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)規范化的住院醫師培訓，其診療水平自然會(huì )受到質(zhì)疑。

    中國醫師協(xié)會(huì )內分泌代謝科醫師分會(huì )會(huì )長(cháng)、北京大學(xué)第一醫院內分泌科主任郭曉蕙曾在接受《醫學(xué)界》采訪(fǎng)時(shí)表示：很多糖尿病患者在大醫院調整好用藥方案回到社區后，社區醫生竟不敢按照病人實(shí)際情況調整胰島素用藥方案。甚至有患者兩年后到大醫院復診，血糖已經(jīng)大大變化了，可是治療方案一點(diǎn)都沒(méi)變。

    除了醫生水平，基層用藥也是一個(gè)大難題。由于基層藥物的種類(lèi)不多，很多疾病可能無(wú)法在基層配備到最適合的藥物，得到最有效的治療方案。

    基層缺乏吸引力是最大的痛

    要想真正讓“小病留在社區”,醫生的數量和質(zhì)量都至關(guān)重要，但能不能讓優(yōu)質(zhì)的全科和專(zhuān)科醫生下沉卻不能靠行政命令。

    據了解，香港的全科醫生開(kāi)診所月收入可以達到十幾萬(wàn)港元，**家庭醫生的月收入在50萬(wàn)新臺幣左右（人民幣10萬(wàn)元左右）。然而在內地，即使是在經(jīng)濟發(fā)達的上海市區縣，全科醫生的年收入尚不足港臺地區一個(gè)月的收入，偏遠地區甚至年薪還不足5萬(wàn)元，全科醫生基本成為“小醫生”的代名詞。

    而對于專(zhuān)科醫生來(lái)說(shuō)，普遍存在因醫院級別不同、收費標準不同而導致的醫生收入和地位的巨大差異，如果用三級標準框定了醫生的價(jià)值，又有哪些醫生心甘情愿“低人一等”?

    為了緩解基層的醫生荒，目前我國很多地區都有職稱(chēng)晉升前到基層服務(wù)的強制規定，但由于輪轉時(shí)間短、系統性差，大都流于形式，醫生們也是怨聲載道，“下基層”成為硬性指標和不得不完成的任務(wù)，于留住人才無(wú)益。

    中國社會(huì )科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，如果簡(jiǎn)單粗暴地將醫院分為“三級”,必然形不成分級診療，患者一定會(huì )流向更高級別的醫療機構。分級診療的本質(zhì)應該是分工診療，社區基層醫院、縣級醫院、城市大型醫院各司其職，在醫療服務(wù)體系中建立合理有序的分工體系。而反觀(guān)目前的我國醫療體系的現狀，分級診療仍然任重而道遠。