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    導語(yǔ)：醫生有一種分級方式，這種分級方式與職稱(chēng)無(wú)關(guān)，但是與醫生的品質(zhì)相關(guān)。職稱(chēng)的分級方式追求的是職位（position）和待遇，而品質(zhì)分級方式追求的是領(lǐng)導力（leadership）。

    醫生級別的前生今世

    從誕生“醫生”一詞開(kāi)始，這個(gè)職業(yè)就有明顯的級別特征。

    宋朝之前對醫生的稱(chēng)呼較為混亂，一般按照從事的專(zhuān)業(yè)進(jìn)行稱(chēng)呼，比如食醫、疾醫、金瘡醫等。

    唐末五代時(shí)期，人心混亂，統治者窮奢極欲，官職變成可以賣(mài)錢(qián)的商品，以致官職泛濫。以官名互稱(chēng)變成了當時(shí)社會(huì )的一種風(fēng)尚，幾乎任何一個(gè)職業(yè)都可以用一個(gè)相應的官職來(lái)稱(chēng)呼。上至**，下至平民誰(shuí)都離不開(kāi)醫生，因此，人們就用官職中品級極高的“大夫”、“郎中”來(lái)稱(chēng)呼。

    “醫生四十人”,即指學(xué)習醫學(xué)的人。直至近代，醫生才成為為業(yè)醫者的通稱(chēng)。

    近代，醫生有了新的級別稱(chēng)謂，我國把不同級別的醫生稱(chēng)為實(shí)習醫師、住院醫師、主治醫師、副主任醫師和主任醫師。學(xué)醫的人一生都為晉升奮斗，一生都在準備各種各樣的晉升考試，其中的滋味只有在這個(gè)行業(yè)才能真正地體會(huì )到。

    除了這些類(lèi)似官級稱(chēng)謂之外，醫生還有另外一種分級方式，這種分級方式與職稱(chēng)無(wú)關(guān)，但是與醫生的品質(zhì)相關(guān)。職稱(chēng)的分級方式追求的是職位（position）和待遇，而品質(zhì)分級方式追求的是領(lǐng)導力（leadership）。美國廣播電視的先驅、管理**DonaldH.McGannon（1920-1984）曾經(jīng)有一句至理名言：“領(lǐng)導力是行動(dòng)，而不是職位（Leadership is action,not position）”.職稱(chēng)給你職位，并不一定帶來(lái)領(lǐng)導力。

    按照品質(zhì)，可以把醫生分為四個(gè)級別：

    培訓中的醫生（physician in the training）

    顧名思義，培訓中的醫生是指正在接受培訓的醫生，也就是不能完全***行醫的醫生。他們的醫療行為不規范，不能正確診斷和處理患者。

    正在培訓中的醫生有兩個(gè)類(lèi)型，常見(jiàn)的是實(shí)習醫生或者低年住院醫師，由于經(jīng)歷和知識的缺乏，對醫學(xué)和專(zhuān)業(yè)知識的把握不太準確，需要在上級醫師的指導下工作。還有一個(gè)類(lèi)型是明知故犯，受了其他不健康因素的影響，臨床使用更多的指南不推薦的非基本用藥，這是基本職業(yè)道德出現了偏差。因此，培訓中的醫生既可能是資歷很淺的醫生，也有可能是獲得高級職稱(chēng)的“資深”醫生。他們的醫療行為保證不了患者的安全。

    合格的醫生（qualified physician）

    合格的醫生是掌握了扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識和臨床技巧，熟悉循證醫學(xué)研究和臨床指南，在臨床實(shí)踐中遵循指南，按照指南的基本要求進(jìn)行臨床診斷和治療，對指南的依從性高，能使患者獲得較好的臨床結局。

    這是***行醫的底線(xiàn)，也是職業(yè)道德的底線(xiàn)。無(wú)數研究證實(shí)，遵循指南便可獲得良好的結局。提高指南的依從性是各國醫療實(shí)踐者的追求，比如美國的“跟著(zhù)指南走（GetWith The Guidelines,GWTG）”,中國的“金橋工程（Golden Bridge Project）”都是典范之作。

    可惜的是，腦血管病的醫療實(shí)踐中，臨床實(shí)踐和臨床指南之間仍然存在很大的距離，也就是說(shuō)很多臨床醫療行為甚至突破了這個(gè)底線(xiàn)，因此，培訓和教育仍然是非常重要的任務(wù)。

    優(yōu)秀的醫生（good physician）

    優(yōu)秀的醫生能夠更為靈活地應用學(xué)習的知識，他們在指南的基礎上充分考慮患者的個(gè)體差異，比如腦血管病危險因素、病因、發(fā)病機制、伴發(fā)疾病、患者社會(huì )經(jīng)濟地位、藥物基因組和蛋白組學(xué)等，對患者進(jìn)行分層和個(gè)體化治療。

    優(yōu)秀的醫生能夠捕獲新的知識，能夠敏感感知更多的臨床信息，能夠更為深入地分析獲得的臨床數據，能夠更全面地把握臨床的全局，他們更看重患者生存質(zhì)量的提高，而不是單獨疾病的治療。他們是醫學(xué)的將才，是臨床的能工巧匠，他們能夠自如地解決、面對一個(gè)又一個(gè)臨床問(wèn)題。

    管理學(xué)上有句名言：“優(yōu)秀是卓越的大敵，因為優(yōu)秀，所以難以卓越”.醫學(xué)更是缺乏卓越的醫生。

    卓越的醫生（great physician）

    卓越的醫生的特征是創(chuàng )新，理論的創(chuàng )新、實(shí)踐方式的創(chuàng )新。創(chuàng )新來(lái)自臨床研究，研究改變知識結構，研究改變臨床證據鏈，研究改變臨床指南，研究改變醫學(xué)實(shí)踐方式。卓越的醫生是思想家，他們閃光的思想影響著(zhù)其他同行。卓越的醫生的工作，獲益的不是一個(gè)患者，一個(gè)案例，而是一個(gè)行業(yè)，一群患者。

    有時(shí)，聽(tīng)到同行還在議論臨床和研究孰輕孰重，還在討論被科學(xué)引文索引（science citation index,SCI）收錄文章的導向是否有問(wèn)題。我感覺(jué)這是一種悲哀，一種混亂。

    社會(huì )沒(méi)有教會(huì )我們對自己的定位，社會(huì )也沒(méi)有規劃好每個(gè)人的位置，這會(huì )讓醫生感到迷茫。規范的醫療行為是我們的底線(xiàn)，優(yōu)秀是我們的追求，優(yōu)秀的醫生會(huì )創(chuàng )造一個(gè)又一個(gè)醫學(xué)奇跡，而卓越的醫生會(huì )創(chuàng )造一個(gè)時(shí)代的奇跡。

    不規范的醫生不會(huì )成為一個(gè)優(yōu)秀醫生，而卓越醫生的創(chuàng )新來(lái)自豐厚的積淀，沒(méi)有基礎的創(chuàng )新會(huì )導致創(chuàng )新的迷失，沒(méi)有創(chuàng )新的醫學(xué)是沒(méi)有未來(lái)的醫學(xué)。