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    一、醫囑和醫囑單的書(shū)寫(xiě)內容

    醫囑是指醫師在醫療活動(dòng)中下達的醫學(xué)指令，為病人制定各種診療的具體措施，醫囑單必須經(jīng)治醫師親自填寫(xiě)，如實(shí)習醫生填寫(xiě)需代教老師批準審查后方可有效。

    （一）醫囑內容及起始、停止時(shí)間應當由醫師書(shū)寫(xiě)。

    （二）醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個(gè)內容，并注明下達時(shí)間，應當具體到分鐘。

    （三）醫囑不得涂改，需要取消時(shí)，應當使用紅筆在醫囑第二個(gè)字上重疊書(shū)寫(xiě)“取消”字樣并簽名。

    （四）一般情況下，醫師不得下口頭醫囑。因搶救急危重患者或手術(shù)時(shí)需要下達口頭醫囑時(shí)，護士應當復誦一遍，經(jīng)醫生核對無(wú)誤后方能執行。搶救結束后，醫師應當即刻據實(shí)補記醫囑。

    （五）醫囑單種類(lèi)：

    1、長(cháng)期醫囑--指兩次以上的定期醫囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫師注明停止時(shí)間后即失效。

    2、臨時(shí)醫囑--指一次完成的醫囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥，有效時(shí)間在24小時(shí)內。臨時(shí)醫囑單內容包括醫囑時(shí)間、臨時(shí)醫囑內容、醫師簽名、執行時(shí)間、護士簽名等。

    3、備用醫囑--又叫“預測醫囑”,依病情需要，分長(cháng)期備用醫囑（prn醫囑）和臨時(shí)備用醫囑（sos醫囑）。長(cháng)期備用醫囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需由醫師注明停止時(shí)間后方為失效。臨時(shí)備用醫囑，僅在規定的時(shí)間內有效，過(guò)期尚未執行則失效。

    （六）醫囑書(shū)寫(xiě)順序：

    1、長(cháng)期醫囑：

    第一項護理常規，如內科護理，兒科護理

    第二項護理級別，如一級護理，二級護理

    第三項飲食，如普食，半流食

    第四項病重病危，如一般疾病不用寫(xiě)

    第五項臥位，如半臥位，絕對臥床

    第六項特殊處理，如測Bp、R、P半小時(shí)一次，霧化吸入

    第七項各種藥物，按靜脈、肌肉、口服順序書(shū)寫(xiě)。

    2、臨時(shí)醫囑：

    按處理的時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。

    長(cháng)期醫囑內容的順序為：護理常規，護理級別，病危或病重，隔離種類(lèi)，飲食種類(lèi)，**，各種檢查和治療，藥物名稱(chēng)、劑量和用法。

    （七）醫囑單書(shū)寫(xiě)要求

    ⑴、醫囑應緊靠日期線(xiàn)書(shū)寫(xiě)，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時(shí)，前面應空一格；若只余下劑量和時(shí)間，則與末尾排齊寫(xiě)于第二行。同一患者若有數條醫囑，且時(shí)間相同，只需第一行及最后一行寫(xiě)明時(shí)間，余項用直線(xiàn)連接。

    ⑵、同一患者若有數條醫囑，且時(shí)間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，余項用直線(xiàn)連接；臨時(shí)醫囑執行后，執行者必須簽名并注明執行時(shí)間。

    ⑶、長(cháng)期醫囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫師注明停止時(shí)間后即失效。一般宜在上午10時(shí)前可開(kāi)出，然后集中處理，如轉科、手術(shù)、出院、死亡，其醫囑則自動(dòng)停止。

    ⑷、臨時(shí)醫囑：有效時(shí)間24小時(shí)以?xún)取ＥR時(shí)醫囑是醫師根據病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫囑，包括出院帶藥。

    臨時(shí)醫囑只限執行一次，包括內服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。除術(shù)前準備第一項醫囑，例如“明日上午8時(shí)在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)”外，均應寫(xiě)明具體執行時(shí)間。

    ⑸、藥名用英文、中文、不許用化學(xué)分子式，

    ⑹、可用全藥名或規定的縮寫(xiě)藥名，不可用自編藥名縮寫(xiě)，并標明劑型。

    ⑺、液體必須寫(xiě)濃度，合劑不用寫(xiě)濃度。

    ⑻、液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時(shí)，單位克可以省略。

    ⑼、藥物名稱(chēng)、劑量、單位、用法的字體要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合應用。

    ⑽、靜脈給藥數藥并用時(shí)，先寫(xiě)溶藥的溶劑名，后按主次順序排寫(xiě)藥名。用法另起一行，并注明滴數。

    ⑾、凡試敏藥物，應記錄在臨時(shí)醫囑單上，醫生在藥物后畫(huà)以藍色括號，試敏后由操作者等兩人判定結果結果，用紅色“+”“-”號記錄在“（）”中，表示“過(guò)敏”“不過(guò)敏”.兩人筆簽全名。表示方法：協(xié)助判斷者/操作者。

    ⑿、取消醫囑在醫囑執行時(shí)間欄里以紅色標記“取消”字樣。

    ⒀、手術(shù)、分娩、轉科醫囑時(shí)，應在最后一項醫囑下面用紅筆劃線(xiàn)，表示以前醫囑一律作廢；線(xiàn)下正中用藍黑（碳素）墨水筆標明“手術(shù)后醫囑”“轉科醫囑”、，在日期時(shí)間欄內寫(xiě)明當天日期時(shí)間。

    ⒁、長(cháng)期醫囑單超過(guò)三張應及時(shí)整理。重整醫囑應抄錄有效的長(cháng)期醫囑及原醫囑起始日期和時(shí)間，醫師簽名欄均由重整醫囑的醫師簽名。

    二、醫囑的書(shū)寫(xiě)格式

    （一）長(cháng)期醫囑

    護理常規：

    整形外科護理常規 內科護理常規 普通外科護理常規 心外科護理常規昏迷護理常規 “假體隆乳術(shù)后”護理常規 靜脈復合麻醉后護理

    護理級別

    特別護理 I級護理 II級護理 III級護理

    病危或病重通知

    隔離種類(lèi)

    呼吸道隔離 眼、鼻、口腔護理（皮膚護理）床邊隔離

    飲食種類(lèi)

    普食 流質(zhì)飲食 半流質(zhì)飲食或半流食 禁食 麻醉清醒6h后改半流質(zhì)飲食 低鹽飲食 糖尿病飲食 鼻飼流質(zhì)飲食 高蛋白飲食 低鹽、高蛋白飲食 半流質(zhì)、高蛋白飲食

    是否留陪

    留陪一人

    **要求

    平臥位 半臥位 抬高患肢

    特殊檢查和治療

    測T R P BP,每小時(shí)一次

    持續低流量吸氧

    記24h出入量

    限制水入量（<1500毫升/日）

    吸痰必要時(shí)

    鼻導管吸氧 3——5升/分鐘

    測血壓、脈搏、呼吸及體溫 1次/2小時(shí)

    留置導尿管

    留置導尿管接負壓瓶

    留置鎮痛泵

    留置胃管接負壓瓶

    藥物名稱(chēng)、劑量和用法

    先開(kāi)口服用藥，后開(kāi)注射用藥

    （二）臨時(shí)醫囑

    示例：

    血液分析+血型

    尿液分析

    糞常規

    心電圖

    全胸片（正位）

    乳腺B超

    空腹血糖

    凝血四項（PT + APTT + TT + Fbg）

    肝功能

    乙肝兩對半

    丙肝抗體

    艾滋病抗體

    梅毒抗體

    腎功能

    電解質(zhì)（K+Na+Cl-Ca++）

    胃鏡檢查

    消化內科會(huì )診

    中搶救一次

    青霉素皮試（）

    交叉配血

    備“O”型濃縮紅細胞2U

    與患者談話(huà)并簽字

    擬于今日14:00在靜脈復合麻醉下行假體植入式隆乳術(shù)

    備皮

    術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲

    魯米那 0.1術(shù)前30

    阿托品 0.5mg肌注