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    多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種漿細胞惡性腫瘤，可導致患者的預期壽命明顯縮短。盡管新藥沙力度胺，硼替佐米和來(lái)那度胺聯(lián)合作為一線(xiàn)療法取得顯著(zhù)改善，但是幾乎所有的患者會(huì )復發(fā)，復發(fā)疾病的治療成為一個(gè)難題。3月份發(fā)表于《血液》雜志的一篇文章將討論怎樣治療復發(fā)MM.

     相關(guān)資訊：怎樣治療復發(fā)骨髓瘤（一）

    【病例2、原發(fā)耐烷基化藥物和硼替佐米的患者】

    患者，男，52歲，2011年5月表現為腎病變，有大量蛋白尿。他只陳述有輕微的疲勞；他的血紅蛋白為11.4 g/dL,血清IgG-k單克隆蛋白為51 g/L,腎小球尿蛋白分泌為7.7 g /24小時(shí)。他的血清肌酐酸為1.1 mg/dL,骨髓包含46%的原始細胞，骨骼檢查顯示溶解性顱骨病變。皮下脂肪淀粉蛋白陰性。患者經(jīng)長(cháng)春新堿，卡莫司汀，環(huán)磷酰胺，美**，強的松/長(cháng)春新堿，卡莫司汀，阿霉素，**（VBCMP/VBAD）交替化學(xué)療法治療6個(gè)療程，未發(fā)生緩解。

    2001年10月，患者接受挽救療法——單藥沙力度胺，最大劑量400mg/天，達到最小緩解（MR）（血清M蛋白，23 g/L;尿M蛋白，90mg/24小時(shí)），繼續進(jìn)行腫瘤負荷較低的ASCT.串聯(lián)ASCT（第一次是在2002年5月進(jìn)行MEL-200,第二次是在2002年9月進(jìn)行環(huán)磷酰胺，依托泊苷，卡莫司汀[BCNU]治療）治療未發(fā)生進(jìn)一步緩解。2005年3月，患者發(fā)生PD,硼替佐米挽救療法治療失敗。2006年5月，患者的血清M蛋白增加至41 g/L,腎小球蛋白尿為2.33 g/24小時(shí)。沙力度胺再治療時(shí)劑量增加至200mg/天，患者又達到了MR,但是由于不耐受而停藥。

    2008年5月，血清M蛋白增加至38 g/L,腎小球蛋白尿為0.6g/24小時(shí)。當時(shí)，來(lái)那度胺在歐洲被批準，于是開(kāi)始LenDex治療。患者達到VGPR.由于耐受性差，來(lái)那度胺和**的劑量隨后降低至15mg和20mg,只在第1,4天服用。患者達到持久的VGPR,而且2014年9月的持續療法中仍保持緩解。

    點(diǎn)評

    患者患有MM且腎小球腎臟病變蛋白尿。MM最常見(jiàn)的腎病尿蛋白誘因與淀粉輕鏈（AL）淀粉樣變性相關(guān)。這名患者沒(méi)有其它符合AL的特征且皮下脂肪淀粉蛋白陰性。有可能是淀粉樣腎損傷，開(kāi)始治療MM.當達到緩解和骨髓瘤進(jìn)展增加時(shí)，尿蛋白的數量（圖2）顯著(zhù)降低或消失。這名患者經(jīng)常規和大劑量細胞毒性藥物和硼替佐米難治，而對免疫調節藥物（IMiDs）沙力度胺和來(lái)那度胺異常敏感。

    事實(shí)上，經(jīng)單藥沙力度胺治療，患者達到2次MR.然而，由于疲勞，便秘和外周神經(jīng)病變而停藥。患者經(jīng)沙力度胺治療達到2次持久MR,不僅明確了他對IMiDS異常敏感的指征，還突出了復發(fā)或難治骨髓瘤患者達到MR的重要性。

    在下一進(jìn)程中，治療方案為更加有效且毒性較小的IMiD來(lái)那度胺。有證據表明來(lái)那度胺和糖皮質(zhì)激素具有協(xié)同作用，比單藥來(lái)那度胺的緩解率高且緩解持續時(shí)間長(cháng)。因此，我們常使用來(lái)那度胺與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合療法。相比之下，沒(méi)有證據表明沙力度胺和糖皮質(zhì)激素具有協(xié)同作用，我們使用單藥沙力度胺而不使用**治療這名以前經(jīng)大劑量**治療失敗（包括初始VBAD療法）的患者。

    經(jīng)3個(gè)療程的LenDex治療，患者達到部分緩解（PR），隨后達到VGPR.這時(shí)的問(wèn)題是，應當維持治療多長(cháng)時(shí)間。一些內科醫生的選擇，尤其是在歐洲，是緩解患者治療1或2年之后中止，以避免潛在毒性、降低成本，隨后疾病進(jìn)展之后進(jìn)行再治療。盡管這種方案似乎是合理的，但是沒(méi)有關(guān)于以前經(jīng)來(lái)那度胺長(cháng)期治療之后進(jìn)行再治療的研究。由于缺乏來(lái)那度胺再治療，尤其是治療對所有現有抗骨髓瘤藥物難治的患者數據，我們傾向于使用一種可耐受療法持續治療直至疾病進(jìn)展。

    至今為止，患者已經(jīng)接受了6年多的LenDex治療。幾乎可以確定患者的疾病不會(huì )發(fā)生進(jìn)展。當時(shí)，我們認為對IMiDs如此敏感的患者治療最佳方案為泊馬度胺和**。其它方案包括：（1）在LenDex中添加協(xié)同藥物，比如elotuzumab;（2）蛋白酶體抑制劑（PIs）比如卡非佐米或ixazomib,雖然他以前對硼替佐米耐藥；（3）單克隆抗體比如抗CD38（daratumumab或SAR650984）單藥或聯(lián)合療法。

    考慮到藥物聯(lián)合的療效，當2種或2種以上藥物同時(shí)給藥時(shí)，可以通過(guò)每種藥物療效相加（添加劑）預估結果，或者只有某些藥物聯(lián)合時(shí)療效較高（協(xié)同作用）。理想上，添加劑或協(xié)同作用的療效應通過(guò)臨床前研究證實(shí)。因此，在大多數情況下，添加劑或協(xié)同作用療效是通過(guò)比較臨床試驗結果推測的，而不是基于實(shí)驗室研究。

    編譯自：How I treat relapsed myeloma.Blood.2015.3