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    過(guò)度醫療，一個(gè)既敏感又熱門(mén)的話(huà)題。媒體、患者、醫務(wù)工作者對此各有體會(huì )，各抒己見(jiàn)，各執一詞。我今天分享一個(gè)小大夫親身經(jīng)歷過(guò)的病例。
 

    前幾年我在心內科輪轉時(shí)，分管過(guò)一位六十幾歲的老年男性患者。他因“冠心病、心絞痛”入院，入院后經(jīng)PCI治療病情漸穩定，準備出院時(shí)卻發(fā)生了一個(gè)小插曲。常規的腹部超聲檢查提示“前列腺增生，局部回聲不均勻”（事實(shí)上他對超聲這個(gè)所謂“常規檢查”曾質(zhì)疑過(guò)多次，經(jīng)我解釋最后才妥協(xié)），我聯(lián)系了泌尿外科的大夫，專(zhuān)科大夫會(huì )診建議進(jìn)一步查前列腺腫瘤相關(guān)標志物。于是在抽血復查其他項目時(shí)（怕又要解釋半天就沒(méi)跟他商量），我把TPSA、CPSA等指標一并做了檢測，結果是明顯異常的，是否有前列腺癌毫無(wú)疑問(wèn)的需要進(jìn)一步檢查才能明確。

    我把泌尿科的意見(jiàn)告訴了他，“建議完善超聲引導下前列腺穿刺活檢術(shù)”,勸他先不著(zhù)急出院。患者聽(tīng)到這個(gè)提議后非常生氣，振振有詞的表達了如下幾個(gè)觀(guān)點(diǎn)：

    “ 一、我來(lái)是處理”冠心病“的，為什么要”常規“做”腹部超聲檢查“?

    二、我沒(méi)有泌尿道的任何不適，怎么就有問(wèn)題？還懷疑惡變？

    三、前列腺癌標志物并沒(méi)有經(jīng)過(guò)我同意，為什么要查？

    四、查了標志物還是得不出確切的結論，還要安排什么穿刺活檢？

    五、以上都是過(guò)度醫療的表現。

    六、本人堅決要求出院。”

    見(jiàn)他如此誤解我的好意而且去意已定，我放棄了繼續解釋勸導的嘗試，常規給他簽了“自動(dòng)出院知情同意書(shū)”并在出院記錄中寫(xiě)下“結合前列腺超聲和前列腺癌標志物的結果，不能排除前列腺癌的可能，建議至當地泌尿科進(jìn)一步完善前列腺活檢以明確診斷”.在他離開(kāi)病房前一刻，我又把上面的話(huà)跟他及家屬口頭交代了一下。從患者的表情可以看出，他是帶著(zhù)些許不滿(mǎn)離開(kāi)醫院的。

    這件事當時(shí)對我這個(gè)輪科小大夫帶來(lái)不少打擊。因為“前列腺可能存在問(wèn)題”和“需要進(jìn)一步檢查”都是因我個(gè)人的細致才發(fā)現的，上級醫生聽(tīng)了我的報告，也支持我幫他安排一些鑒別診斷的檢查，結果換來(lái)患者的質(zhì)疑和不理解，實(shí)在是滿(mǎn)心委屈，有苦難言。我帶著(zhù)情緒反問(wèn)自己“人家來(lái)處理冠心病的，你那么積極做其他檢查干什么呢？”

    在心內輪轉的日子很快就過(guò)去了，我輾轉多個(gè)科室，早把這段經(jīng)歷拋到腦后。幾個(gè)月后我轉到了重癥醫學(xué)科，開(kāi)始一段時(shí)間的閉關(guān)修煉。某天，一位在心內輪轉的大夫打電話(huà)給我，他告訴我“某位PCI術(shù)后的患者回來(lái)復診，找了你半天沒(méi)找到，最后在門(mén)診大樓貼了一封感謝信”.我很是詫異，實(shí)在是想不起自己做過(guò)什么高大上華麗麗的好事了。下班時(shí)特地經(jīng)過(guò)門(mén)診部，當看到紅紙黑字的“大字報”時(shí)，我立馬想起了這個(gè)患者和他的故事。

    感謝信的大致意思：肖大夫對我前列腺可能存在病變進(jìn)行了耐心的解釋?zhuān)瑒裎野凑彰谀蚩频囊庖?jiàn)繼續檢查。我當時(shí)極其不理解，一意孤行出了院。回到家后想起肖大夫出院前的交代，最后還是到了當地醫院泌尿科，結果真的確診為前列腺癌。目前已接受多次治療，恢復得還不錯。真誠向XXX大夫們表示感謝和歉意。

    如此峰回路轉的劇情，實(shí)在讓我始料未及。我突然認識到自己的較真還是幫了這個(gè)患者，又突然有點(diǎn)后怕“萬(wàn)一當時(shí)沒(méi)查出前列腺有問(wèn)題，他會(huì )不會(huì )怪我們漏診呢？”

    多年后的今天，我從一名規培醫生成為呼吸科小大夫，已經(jīng)經(jīng)歷了形形**的不同患者。有些病人對大夫很是信任，你建議他做什么檢查，他都積極配合。有些病人對檢查很排斥，這也不愿意，那也懷疑你，醫患彼此都挺難受。患者擔心的“過(guò)度醫療”和大夫擔心的“別漏診誤診”似乎總是兩個(gè)對立面，成了影響醫患關(guān)系的絆腳石。

    關(guān)于這個(gè)話(huà)題，我談一下自己的幾點(diǎn)見(jiàn)解：

    一、大夫們要努力提高自己的診療水平，為患者盡可能選擇當時(shí)當地最優(yōu)化的檢查手段；

    二、要參考疾病的專(zhuān)業(yè)共識、診療常規、專(zhuān)家意見(jiàn)和診治指南等行業(yè)規范，參考本地區的習慣經(jīng)驗，來(lái)開(kāi)展診療項目；

    三、在綜合性醫院，遺漏患者危險或者重要的診斷是大夫的失職；

    四、重要的、有創(chuàng )的、價(jià)格昂貴的檢查手段，需要患者知情同意；

    五、把你目前的發(fā)現和考慮告知患者或家屬，取得他們的理解或至少知情；還需要做什么檢查去排查或確診，有什么利弊，充分告知；

    六、如果患者確實(shí)不愿意接受大夫的意見(jiàn)，也沒(méi)必要動(dòng)肝火，尊重患者的選擇和決定，記得做好病歷記錄和簽好同意書(shū)，在出院病歷中一定有所交代；

    七、誰(shuí)來(lái)評判“過(guò)度醫療”并不容易，醫學(xué)本身就是個(gè)性化很強的經(jīng)驗學(xué)科，這個(gè)“度”到底如何把握？