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    房顫（AF）是一種常見(jiàn)的心律失常，特別是在中老年人群中。它會(huì )使患者致死致殘的風(fēng)險升高。據研究人員估計，至少有10%的中老年人（≥75歲）患有房顫。截至2050年，美國患房顫成年人數量會(huì )增加到560萬(wàn)，80歲及以上人群患病達一半以上。

    因為中老年人發(fā)生缺血及出血性事件的風(fēng)險較高，所以這會(huì )是嚴峻的挑戰。盡管口服抗凝劑治療（維生素K拮抗劑VKAs,如華法林）能使卒中風(fēng)險減少64%,但與40歲以下人群相比，使用維生素K拮抗劑治療的患者發(fā)生大出血的風(fēng)險每10年會(huì )增加46%.這些出血并發(fā)癥風(fēng)險增加給人們帶來(lái)的擔憂(yōu)都是由中老年人抗凝劑使用不當造成的。

    最近，研究人員在一項大規模的3期試驗中對四種新型口服抗凝劑（NOACs）達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班進(jìn)行了評估，作為維生素K拮抗劑的替代選擇用于治療房顫患者。達比加群是一種直接凝血酶抑制劑，而利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班可直接抑制Xa因子。由于食物和藥物的相互作用更少，NOACs抗凝效果的可預見(jiàn)性比VKAs更強。

    3期隨機試驗中可獲得的藥理作用和患者特征總結在表1可見(jiàn)。通過(guò)觀(guān)察四個(gè)試驗可以發(fā)現，出血和卒中發(fā)生的絕對比率隨著(zhù)年齡的增加而增加。

    在每個(gè)試驗中，接受NOAC治療的75歲以上患者發(fā)生卒中和全身性栓塞的絕對比率比華法林治療組低，依度沙班治療組除外。阿哌沙班和依度沙班治療組發(fā)生大出血的比率更低，達比加群和利伐沙班組除外。然而，研究人員需要謹慎的解釋老年人的定義和試驗人群與個(gè)體試驗的不同之處。

    比如，阿哌沙班降低房顫患者卒中及其他血管栓塞發(fā)生試驗組（ARISTOTLE）的患者更年輕且隨訪(fǎng)時(shí)間較短，而在每天一次口服利伐沙班作用于Xa因子與VKA預防房顫患者卒中和栓塞對照試驗組（ROCKET-AF）中，患者發(fā)生卒中風(fēng)險更高，有效血藥濃度范圍（TTR）平均持續時(shí)間更短。

    中老年人常患有多種并發(fā)癥，而且在沒(méi)有與NOACs直接對照的隨機試驗情況下，醫生在將藥物應用于現實(shí)病例前必須要進(jìn)行仔細的考慮，包括藥理作用和個(gè)體特征。

    在中老年患者亞組分析中，利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班與華法林對照組中的患者年齡和大出血之間沒(méi)有相互作用。

    然而，在長(cháng)期抗凝治療隨機評價(jià)試驗（RE-LY）中，達比加群與大出血發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)（達比加群150mg vs 華法林；HR 1.18,P交互<0.001,達比加群110 mg vs 華法林；HR 1.01,P交互<0.001），尤其是75歲及以上患者的顱外出血（達比加群150 mg vs 華法林；HR 1.39,P交互<0.05,達比加群110 mg vs 華法林；HR 1.20,P交互<0.05）。 Reilly等在報告中總結道：在RE-LY試驗中患者年齡與高血藥濃度和較高的出血風(fēng)險密切相關(guān)，中老年人腎功能減退可能是主要因素。達比加群是唯一沒(méi)有進(jìn)行校正的NOAC藥物，這可能是這個(gè)結果異類(lèi)的主要原因。

    Ruff等進(jìn)行的一項Meta分析顯示，與華法林相比，NOACs可顯著(zhù)降低75歲及以上患者發(fā)生卒中和全身性栓塞的風(fēng)險（風(fēng)險比[HR] 0.78,95%置信區間[CI] 0.68-0.88）。接受NOACs治療的患者發(fā)生較少的大出血。

    總之，中老年房顫患者發(fā)生卒中和出血的風(fēng)險比年輕患者更高。NOACs的有效性和安全性更多體現在中老年患者人群中，藥物食物相互作用較少且無(wú)需常規監測，因此中老年患者可以從NOACs中獲益更多。然而，醫生應該綜合考慮患者個(gè)體潛在風(fēng)險和治療益處后做出治療決策。

    NNT=需治療數目（結果陽(yáng)性），NNH=需損害數目（結果陰性），Dabi=達比加群，Rivaro=利伐沙班，Apix=阿哌沙班，HD edox=高劑量依度沙班方案，LD edox=低劑量依度沙班方案